周末分享：前贤医案赏析之头痛（下篇）
前贤医案赏析之头痛（下篇）
王东海
《冯氏锦囊秘录·头痛头风大小总论合参》
《内经》曰∶风气循风府而上，则为脑风。新沐中风，则为首风。又曰∶头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生。总之，头为诸阳之首，以象天，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头，为至清至高之处，故为天象，谓之元首，言其至尊，不可犯也。
凡手之三阳，从手走头，足之三阳，从头走足，以为常度，则无头痛之患。若外因风寒雾露之触，内因痰火湿热之熏，痛由起矣。至于真头痛者，其脑尽痛，而手足寒，且青至节，旦发夕死，夕发旦死。盖四肢为诸阳之本，痛尽脑而寒至节，则元阳亏败，气血虚极，阴邪真中髓海于泥丸宫中，非药所能愈，盖其根先绝也。书又曰∶脑为髓海，受邪则死，灸百会穴，猛迸大剂参附，亦有生者焉。
头痛头风，非二证也，在新久去留之分耳。浅而近者，名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者，名头风，其痛作止不常愈后遇触复发也。
手足三阳之脉，皆上循于头，为诸阳之会，六阴脉至颈而还，惟厥阴上入吭嗓，连目系出额，故当于七经辨之。属痰者居多，然有风寒湿热火痰，及气虚血虚，食郁疮毒之别，皆能伤于脉道而为病也。伤于太阳则在后，阳明在额，挟鼻与齿，少阳两角，厥阴属巅顶，而多吐涎，须寻风寻火，在气在血，晰其虚实表里，而便得病情矣。
《内经》之论头痛，风也、寒也、虚也。皆六气相侵，与真气相搏，经气逆上，干于清道，不得营运，壅遏而痛也。天气六淫之邪，人气五贼之变，皆能相害，或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，与气相搏，郁而成热，脉满而痛。
若邪气稽留，脉满而气血乱，则痛乃甚，此实痛也。
寒湿所侵，真气虚弱，虽不相搏成热，然邪客于脉外，则血泣脉寒，卷缩紧急，外引小络而痛，得温则止，此虚痛也。
因风痛者，抽掣恶风；因热痛者，烦心恶热；因湿痛者，头重而天阴转甚；因痰痛者，昏重而欲吐不休；因寒痛者，绌急而恶寒战栗；气虚痛者，恶劳动其脉大；血虚痛者，善惊惕，其脉芤。
头痛自有多因，古方必兼风药者，以高巅之上，惟风可到。味之薄者，阴中之阳，自地升上者也。在风寒湿者，固为正用，即虚与热者，亦假引经，且散其抑遏也。若疏散太过而痛，及服辛散而反甚者，不妨用酸收以降之。若年衰气弱，清气不能上升，而浊阴犯之，以作痛者，宜升阳补气而自愈。若血虚之头痛，必处眉尖后，近发际而上攻头目，宜用芎归养血而自愈。
然新而暴者，但名头痛，深而久者，名为头风。头风必害眼者。《内经》所谓东风生于春，病在肝。目者，肝之窍，肝风动，则邪害空窍，且由精髓脑之不足，而外邪易于以深入也。厥头痛者，手三阳之脉，受风寒而伏留不去，上干于头，其气不循经隧而逆行，故名曰厥。久头痛病，略感风寒便发，而至塞目重绵浓帕包裹者，此属郁热。本热而标寒，世人不识，率用辛温解散之药，临时得效，误认为寒，殊不知因其本有郁热，毛窍常疏，故风寒易入，外寒束其内热，闭逆而为痛，辛热之药，虽能开通闭逆，散其标之寒邪、然以热济热，病本益深，恶寒愈甚矣。惟当泻火凉血为主，佐以辛温散表之剂，以从治法治之，则病可愈，而根可除也。
头痛多主于痰。痛甚者，火多，盖火性炎上，其痛发劈，有可吐者，有可下者。东垣曰∶湿热在头而痛者，当以苦吐之，如瓜蒂散、浓茶之类是也。痰厥头痛，非半夏不能除，有属于风者，有属于寒者，有属于半寒为偏头痛者，有属于湿者，有属于火郁者，有属于外感有余，有属于内伤不足，伤食伤酒，种种症候，皆以头痛，总由清阳不升，浊阴上犯也。
感冒头痛，宜防风、羌活、藁本、白芷，即所谓新沐中风为首风。
风热在上头痛，宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制黄芩。
肥白人头痛，是气虚，宜黄酒洗生地、南星。
形瘦苍黑之人头痛，是血虚，宜当归、川芎、酒黄芩之类。
太阳头痛，恶风寒，脉浮紧，其痛在巅顶与两额角，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主，为冲头痛。
少阳头痛，脉弦细，往来寒热，其痛连耳根，柴胡黄芩为主。
阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实，其痛连目 ，鼻干齿颊目疼，升麻、葛根、石膏、白芷为主。
太阴头痛，必有痰，体重或腹痛，或痰癖，脉沉缓，以苍术、半夏、南星为主。
少阴头痛，足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、细辛、附子汤主之。
厥阴头项痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，以吴茱萸汤主之。然太阴、少阴，有身热而无头痛，厥阴有头痛而无身热，若身热又头痛，属阳经也。
血虚头痛，连鱼尾相连者，当归、川芎为主，以润风燥经。
所谓头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。
气虚头痛，人参、黄芪为主，以升清阳，《经》所谓上气不足，脑为之不满，头为之苦倾是也。
偏头痛者少，少阳相火也。有痰者多，在左属风属火，多血虚，宜薄荷、荆芥、川芎、当归；在右属痰，属热，多气虚，宜苍术、半夏、酒芩为主。若属湿痰，川芎、南星、苍术为主。
气血俱虚头痛，调中益气汤，内加川芎三分、蔓荆子二分、细辛二分，其效如神。
厥逆头痛者，所犯大寒，内至骨髓，髓者，以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，以羌活附子汤主之。
肾虚头痛，即《经》所谓下虚上实，由相火上冲，气逆上行，痛不可忍，用补中汤加芎归，或姜附理中汤。
太阴头痛，必有痰也。少阴头痛，足寒而气逆也。太阴、少阴二经，虽不上头，然痰与气壅于隔中，头上气不得畅而为痛也。
痰厥头痛，所感不一，发时恶心，呕吐痰水，甚则手足厥冷，吐去痰涎，其痛见减，虽由乎痰，然痰之始也，必有本，是知方者，体也，法者，用也。徒知体而不知用者弊。若体用不失，可谓上工矣，宜以白术、半夏、天麻汤主之。痰厥头痛，非半夏不能除；眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能解。
平人头痛属火与痰者多，若肥人多是湿痰，二陈加苍术；人瘦多是血虚与火，酒炒芩连荆防薄荷芎归之类。巅顶痛甚，加藁本酒炒升柴。东垣曰∶顶巅痛，须用藁本去川芎。
头痛不可专泥风药愈虚其虚，使风入于脑，永不可拔。亦不可偏于逐火，使风火上乘空窍而从眼出，如腐之风火相煽，而成衣焉。谚云∶医得头风瞎了眼，此之谓也。
总之，头痛、头风，皆因清阳之气有亏，精华之血有损，不能交会卫护于首，以致浊阴外邪犯之。若从标疏散清理，不过徒取近功。然益虚其虚，旋踵愈甚。（张）每重用八味汤，加牛膝、五味子，食前早晚服之，浊阴降，真阴生，雷火熄，真火藏，上下整肃，不惟头病既痊，精神亦可倍长矣。颈项痛邪客三阳则痛，寒搏则筋急，风搏则筋弛，左属血，右多属痰，丹溪治之用二陈汤，加酒芩、羌活、红花，服二剂而愈。有闪挫及失枕而项强痛者，皆由肾虚，不能荣筋也，六味地黄汤加秦艽。
菊花散 治风热上攻，头痛不止：甘菊花、石膏、防风、旋复花、枳壳、蔓荆子、甘草、羌活（各一钱五分），姜水煎服。
红豆散 治头重：羌活、连翘、红豆，三味等分，为末，搐鼻。
一方 治头痛连眼痛，此风痰上攻，须用白芷开之：川芎、白芷、防风、藁本、细辛、当归、雨前芽茶（各等分），水煎服。
不卧散 治头痛不可忍者：元胡索（十枚）、青黛（二钱）、猪牙皂角（肥实者，刮去皮及子，二两）为末，水丸，小饼子，如杏仁大，用时令病者，仰卧，以水化开，竹管送入，男左女右，鼻中觉药味至喉少酸，令病者坐，却咬定铜铁一个，于当门齿上，当见涎出成盆即愈。
芎归汤 治着湿头痛身重，眩晕痛极：附子、白术、川芎、桂心、甘草、姜枣水煎服。
顺气和中汤 治气虚头痛，此药升阳补气自愈：黄芪（一钱五分），人参（一钱），甘草（炙，七分），白术、陈皮、当归、芍药（各五分），升麻 、柴胡（各三分），细辛、蔓荆子（各二分），川芎水煎，食后服。
白归汤 治血虚头痛：川芎、当归、白芍，水煎服。一方加甘菊去心蒂。
四神散 治妇人血风，眩晕头痛：菊花、当归、旋复花、荆芥穗（各等分）为末，每服一钱，用葱白茶末煎汤，食前温服。
祛风清上丸 治风热上攻，眉棱骨痛：酒芩、白芷（一钱五分），防风（一钱），柴胡（一钱），荆芥（八分），川芎（一钱二分），羌活（一钱） 甘草（五分），水煎食后服。
芎辛导痰汤 治痰厥头痛。川芎、细辛、南星（各一钱五分），半夏、茯苓（各一钱二分），陈皮、片芩（酒炒，一钱二分），枳实（一钱），甘草（五分），如挟风热甚者，加石膏三钱，菊花一钱，姜水煎，食后服。
芎附散 治产后败血作梗，头痛诸药不效：大附子一枚，酽醋一碗，用火四畔炙透，蘸醋令尽，去皮、脐，加川芎一两，并为细末，每服一钱，茶清调下。
凡头内如虫蛀响，名天白蚁，用茶子细一吹鼻中。古一妇人，患偏头痛，鼻塞不闻香臭，常流清涕，或作臭气，遍服头痛药不效，人无识此，或曰∶脑痈，但服局方芎犀丸，不十数服，忽作喷涕，突出一挺稠脓，其疾即愈。
芎犀丸 治年久偏正头疼，不闻香臭：川芎、石膏、薄荷（各四两），朱砂（四两，内用一两为衣），人参、茯苓、甘草（炙）、细辛（各二两），犀角（生用、镑）、栀子（各一两），阿胶、蛤粉（炒一两五钱），麦冬（去心，三两），为末，蜜丸，弹子大，朱砂为衣，每服一丸或二丸，食后茶清化下。
王纶《明医杂着》头痛：久头痛病，略感风寒便发，寒月须重绵浓帕包裹者，此属郁热，本热而标寒。世人不识，率用辛温解散之药，临时得效，误认为寒。殊不知因其本有郁热，毛窍常疏，故风寒易入，外寒束其内热，闭逆而为痛。辛热之药，虽能开通闭逆，散其标之寒邪，以热济热，病本益深，恶寒愈甚矣。惟当泻火凉血为主，而佐以辛温散表之剂以从法治之，则病可愈，而根可除也。
原按：症有多主于痰者，痛甚者乃风毒上攻。有血虚者，有诸经气滞者，有气虚者，有四气外伤，有劳役所伤；有可吐者，有可下者，当分虚实寒热兼变而治之。若夫偏正头风，久而不愈，乃内挟痰涎，风火郁遏经络，气血壅滞，甚则目昏紧小，二便秘涩。宜砭出其血，以开郁解表。余尝治尚宝刘毅斋，但怒则两太阳作痛，先用小柴胡加茯苓、山栀，后用六味丸以生肾水，而不再发。谭侍御，每头痛必吐清水，不拘冬夏，吃姜便止。余作中气虚寒，用六君、当归、黄芪 、木香、炮姜而瘥。商仪部，劳则头痛。余作阳虚不能上升，以补中益气加蔓荆子而痊。
王按：合诸家论述来看，互为补充发明，真可谓“前贤之述备矣”！然而医者行医一生，不可能尽遇诸证，阅之以广见闻，帮助明析医理罢；而不可徒增纷纭杂乱不知取舍。究竟是哪一位或哪几位前贤心法更适合自己的临床所遇，又是中医人应细细品味用心揣摩的，这也是摆在中医人面前的头等大事！
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