(十二)大承气汤——失眠,坠胎,急性胰腺炎,宿食

89失眠——姜春华医案

战某,男,38岁。初诊:1982年3月4日。连续失眠10余日,彻夜不寐,服大量安眠药无用,痛苦不堪,面红目赤,大便不通多日,舌苔黄厚,脉大。用大承气汤。处方:

大黄9g,芒硝6g,枳实9g,厚朴9g。仅服1剂,腑通,当夜酣然入睡。

原按:先生说:“此属胃家实,腑浊上攻于心,心神受扰而不宁,故不眠。用安神镇静之品,是治标而遗其本,服用大量安眠药无效即是证明。法当去胃腑之实,实祛浊除,心神得宁,自然安寐。”摘自:姜春华,内科名家姜春华学术经验集[M].上海:上海中医药大学出版社,2003:54.《经方治验神经经神疾病》

90不寐——钱国宾医案(明)

陕西喻少川,久以开毡店居杭,体厚刚健,偏嗜炙煿,性躁动肝气,年逾五旬,终夜不寐者六年,用痰火气血之药多矣。早晨诊候,寸关洪浮有力若坚实之象,惟两尺脉大。熟思之,以脉论,肥人当沉,今六脉洪浮有力;以症论,上身怕热,足反畏冷;以药论,清补俱已尽服。《难经》曰:人之安睡,神归心,魄归肝,意归脾,志藏肾,五脏各安其位而寝。且夜属阴主静,日属阳主动,阴阳和平,安然寤寐。此六年不睡,乃阳亢症也,当大泄其阳,使阴气渐复,则寐矣。用大承气汤加大黄二两,泄不止十余行,其人昏倦,睡数日方醒,进以粥食愈。出处:《续名医类案?不眠》卷二十一。《经方一剂起沉疴》

91暑病胎落——刑锡波医案

安某,女,30岁,工人。病史:妊娠6个月,在溽暑天气,因中暑而身现发热,面红齿燥,斜目弄舌,神志昏厥,口臭喷人,手足瘛疭,腹热如烙,舌胀出口约有半寸,便结尿无。诊其脉,寸关洪数鼓指,两尺沉细如无,舌质青紫,边尖鲜红如朱。辨证:热人血分,损伤胎气。治法:清热泻下。处方:

鲜生地黄30克,生大黄15克,元明粉10克,枳实12克,赤芍15克,牡丹皮12克,厚朴10克,甘草3克,犀角15克(冲)。

连服2剂,胎落,果已臭烂,形色青紫。患者神志清醒,身热已退,舌色青紫已逐渐消失,尺脉已起。后以养阴活血通络之剂,调理而愈。

患者寸关洪数鼓指,两尺沉细如无,舌质青紫,边尖鲜红如朱,此乃暴热深人血分,损伤胎气,口臭舌青为胎死的特征。如今之治宜先下死胎,清热毒,或可治愈。若犹豫保胎,不但胎不可保,孕妇生命亦恐难全。

附:胎死腹中的鉴别方法,在《咎氏产宝》上说:'面赤舌青,其子必死,面青舌赤,其母必亡,若舌面俱青,口角两边流涎,则子母二命俱不能保。”这种说法通过临床实践,亦不尽然。在面赤舌青之病历中,往往儿胎下之后,母命亦随之而殒者甚多,必须腐胎下后,热退身清,别无变证,方称进入坦途。然认为胎死腹中,必须急下,切勿使毒秽上冲心胸造成急速死亡。在鉴别之际,必见其舌青面赤,肚腹胀大,腹冷如冰,口中有臭气,方可议下。堕胎时必须考虑患者的虚实寒热,或宜寒下,或宜温下,应随其宜而用之,方不致贻误。《刑锡波医案集》

论:这病敢泄下,也是医术超群。一般人不敢泄,一是胆小怕事,二是辨证不精,艺不如人。虽是泄下,仍是仲景之方。仲景之术,成就一个又一个大医,古来之大医,皆仲景之成就。

寸关洪数,为暑时之令气不泄,阳盛而内热。两尺为沉细如无,此当是指胎伤。

研究:大龄产妇,有羊水破裂,造成栓塞,危及生命,这种用承气汤急泄下,应该也行,此是水阻而气逆上冲,就是毒秽上冲心胸之理。泄下即是承气,应该可以,或者以其它法,总以取其速泄。也不知道西医在面对这种情况时的急救,是怎么救的, 是泄下胎,还是救心肺之栓。

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92胰腺炎——姜春华医案

苏某,男,18岁。主诉及病史:上腹部剧烈疼痛持续不退,恶心呕吐,发热(38.8C)。血常规:白细胞16x109/L,中性粒细胞88%。血淀粉酶512U/L,诊断为:急性胰腺炎。诊查:诊见脘腹满痛拒按,得呕而满痛不减,发热口渴,大便秘结,口臭,小便短赤,舌苔黄厚,质红,脉弦紧滑。辨证:证属脾胃积滞,气腑内闭。病起于饮食。治法:痞满燥实俱全,治宜苦寒通泄,截祛邪实为急。处方:

生大黄9g,枳实9g,延胡索粉6g(冲),大腹皮6g,藿苏梗各9g,黄芩9克,黄连6g,槟榔4g,生甘草3g,旋覆花9g(包)。

服药2剂,泻下垢便甚多,脘腹满痛顿松,呕吐亦止,体温下降至37.7℃。原方生大黄改为6g,去延胡索粉,继服3剂而愈。复检血常规及血淀粉酶均恢复正常。

摘自:董建华,中国现代名老中医医案精粹(第1集)[M].北京:人民卫生出版社,2010:549.《经方治验消化病》

93急性胰腺炎——张伯臾医案

郑某,女,23岁。1973年3月9日,昨日中午过食油荤,人夜上腹部剧烈疼痛,拒按,并向腰部放射,恶心欲吐,口干便秘,今起发热38℃,白细胞17.1X109/升,中性粒细胞0.82,血淀粉酶160单位/开,脉小弦,苔薄黄腻。湿热滞互阻中焦延及胰腺,不通则痛,急拟清热解毒通腑法,方以大承气汤加减。

生大黄9克(后下),玄明粉9克,积实9克,生山楂15克。红藤30克,败酱草30克,两昧煎汤代水煎药。

服1剂腹痛减,2剂腹痛除,热退,血细胞总数、中性粒细胞及血尿淀粉酶均正常。(张伯臾.张伯臾医案.上海:上海科学技术出版社,1979:51)

按:急性胰腺炎颇类似中医胃心痛、脾心痛等证,论治应以劫药为主。据张伯臾医生报道,用大承气汤加减(大黄、芒硝、枳实、山楂、红藤、败酱草),治急性胰腺炎128例,其中除2例经尸检证实属坏死性胰腺炎治疗无效外,均在短期获得痊愈。腹痛消失时间平均为2.4天,血尿淀粉酶恢复正常分别平均为3天。此外,对由饮食诱发的急性胰腺炎,发病在2~4小时,取压舌板催吐法,获效甚捷。《经方临证集要》

论:这个属于伤食。或者本来就宿积,食有不甚即发病。

94热结旁流案——黎崇裕医案

某男,24岁,广西梧州人。初诊日期:2010年11月23日。平素饮食肥甘厚腻,之前曾出现过腹痛等情况,今诉:腹痛,泻下青色便水已两日,便水夹杂大便,肛门灼热,这两天大便多次,已略感体力不支,用黄连素片无效。舌苔黄,腹痛不喜按,口中和,没有胃口。应宽舍诊断:阳明腑实证,大便泻下青色便水乃是热结旁流之故,非用大承气汤泻下不可。处方:大承气汤。

枳实10g,厚朴10g,生大黄6g(后下),芒硝3g(冲服),1剂,水煎服。

用法:先把枳实、厚朴泡10分钟,然后煎煮15分钟后下大黄再煮5分钟,芒硝冲服。

晚上来电,服后大泻一次,已经不再腹泻,晚上胃口佳,感觉腹中还有些隐痛。用伍炳彩先生之当归芍药散加味治疗阑尾炎的经验处方善后:当归10g,白芍6g,赤芍6g,川芎3g,茯苓15g,泽泻15g,白术6g,败酱草20,薏苡仁12g,3剂,水煎服,一日1到2次。后回访痊愈。《100首经方》

95腹胀便秘——大塚敬节医案

(标题)腹部胀满、便秘、膝关节疼痛的高血压病患者

患者为某公司社长,五十岁。肥胖,体质强壮,精力旺盛。诉腹部胀满不适,甚至有时因此而影响睡眠。肩凝,两膝关节疼痛,甚至难以坐下。小便频数、量多,大便秘结,不服泻药则不通。腹诊,全腹部胀满有抵抗感。脉沉实,尿中有蛋白,血压为180/100 mmHg.

投予大承气汤治疗。服药后每天有大便,身体变得轻快。肩凝、膝关节疼痛消失。血压无变化。共服药百日左右,因出国旅游而停止。出发前数日测得血压为162/92 mmHg.

该患者的脉象、腹证是典型的大承气汤证。大承气汤证的患者有时主诉尿频和多尿,也有主诉为膝关节及踝关节疼痛者。厚朴与枳实配伍的方剂,一般以肌肉紧张度高、无迟缓倾向为应用指征。

有这样一个病案。既往有梅毒史、体重四十公斤左右的消瘦女性,妊娠三个月流产,一个月后出现下腹部硬且疼痛,便秘。投予大承气汤治疗,流出大量的白带,其后腹痛消失,变得非常健康。我是从《金匮要略》“产后七八日,少腹坚痛,此恶露不尽,宜大承气汤主之”一条得到启发的。此时诸药一日用量为大黄2.0克、厚朴4.0克、枳实2.0克、芒硝3.0克。《汉方诊疗三十年》

96虚证实病——戴原礼医案

戴原礼治朱仲文,长夏畏寒,身挟重缠,食饮必热如火方下咽,微温即呕,他医授以胡椒制硫,日令啖鸡三,病愈亟。原礼曰:脉数而大,且不弱。刘守真云:火极似水,此之谓矣。根发阴经之火,鸡能助痰,只以益其病耳。以大承气汤下之,昼夜行二十余次,顿减缠之半,复以黄连导痰汤加竹沥,饮之竟廖。(录自《古今医案》)《伤寒掣要》

论:为什么会这种情况,可能宿食之病。

97多食多便——周凤悟医案

赵某某,女,32岁。因病住铁路医院内科病房前后达一年之久,先是内服西药,后又经该院中医科会诊,服中药十数剂,仅睡眠稍有好转,其他诸症均乏效验,于1963年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症(似柯兴氏综合征)'.4月6日迎余诊治:症见多食多便,每日进餐十余次,甚至口不离食,不吃则心慌无主,日食量达3斤半许,且食后即感腹隐痛而里急,每天入厕亦达十余次之多,所便量少,再便辄晕厥,少时自苏,故入厕必须有人扶持。面胖如圆月,色现晦滞,腹大似鼓,肢体丰硕,体重大增,经常心悸失寐,胸闷腹胀而气短,右胁疼痛,头目眩晕,只能多卧少坐,无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩,舌苔中黄厚而燥

生大黄9克,姜川朴4.5克,炒枳实4.5克,元明粉3克,生甘草6克。水煎频服。

上方连进4剂,每天大便8至10数次。续服4剂,大便逐渐减为3次,均系软便挟有脓污胶质,食量次数均减少,唯便时排泄迟钝,约半小时方可。守方进药至4月17日,大便下一块状物,长可达尺,色黑如酱(医者未查系何物),觉腹内轻舒,但多食一症,去而不彻。

[山东中医学院学报1977,(3);49]

按语:察脉证以推病机,系胃强脾弱之证。胃强则消谷,脾虚而不化,故致多食而多便。治重在治胃强,肠胃无热,则脾气自转,拟三乙承气汤调治,他证当为后图。《伤寒论名医验案精选》

论:大便下一块状物,长可达尺,色黑如酱,这是瘀血。本案不是阳明腑实,也不是燥屎,而是阴伏瘀血。胃气不降,所以胃热善饥而多食。胸闷,腹用,腹大如鼓,都是满闷瘀血症。心悸是瘀阻而木冲,梗涩不利,所以脉涩。

《金匮》卷八,瘀血九,腹不满,其人言我满。瘀血十,病者如有热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。

98胃反呕吐——曹颖甫医案

余昔治肉庄范阿良妇,十五日不大便,终日呕吐,渴而饮水,吐尤甚。余诊其脉洪大而实,用大承气汤:生大黄、积实各9克,川朴6克,芒硝9克。以其不能进药也,先用吴茱黄9克,令其煎好先服,1剂愈。

后治菜市街福兴祥衣庄男子,大热,脉实,大便七日不行。亦以其茶水入口即吐也,先用姜汁半夏9克,吴茱萸3克,川连0.9克,令其先行煎服,然后用大黄9克,枳实12克,厚朴3克,芒硝9克,亦以1剂愈。盖见呕吐者易治,见哕逆者难治,世有能治此者,吾当北面事之。《近代名医医案医话》《经方实验录》

论:此胃反呕吐,用的是大承气泄下。

《金匮》卷十三,呕吐九,胃反呕吐者,大半夏汤主之。与本案大承气汤,互相参考学习。胃反呕吐,前窍短涩,后门干燥,多有粪如羊矢之证。半夏,人参,白蜜,降胃以通结燥。就是不知此病,脉象如何。二者如选错方,不知会不会有害。

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