（十二）大承气汤——失眠，坠胎，急性胰腺炎，宿食
89失眠——姜春华医案
战某，男，38岁。初诊：1982年3月4日。连续失眠10余日，彻夜不寐，服大量安眠药无用，痛苦不堪，面红目赤，大便不通多日，舌苔黄厚，脉大。用大承气汤。处方：
大黄9g，芒硝6g，枳实9g，厚朴9g。仅服1剂，腑通，当夜酣然入睡。
原按：先生说：“此属胃家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠。用安神镇静之品，是治标而遗其本，服用大量安眠药无效即是证明。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁，自然安寐。”摘自：姜春华，内科名家姜春华学术经验集[M].上海：上海中医药大学出版社，2003：54.《经方治验神经经神疾病》
90不寐——钱国宾医案（明）
陕西喻少川，久以开毡店居杭，体厚刚健，偏嗜炙煿，性躁动肝气，年逾五旬，终夜不寐者六年，用痰火气血之药多矣。早晨诊候，寸关洪浮有力，若坚实之象，惟两尺脉大。熟思之，以脉论，肥人当沉，今六脉洪浮有力；以症论，上身怕热，足反畏冷；以药论，清补俱已尽服。《难经》曰：人之安睡，神归心，魄归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。且夜属阴主静，日属阳主动，阴阳和平，安然寤寐。此六年不睡，乃阳亢症也，当大泄其阳，使阴气渐复，则寐矣。用大承气汤加大黄二两，泄不止十余行，其人昏倦，睡数日方醒，进以粥食愈。出处：《续名医类案?不眠》卷二十一。《经方一剂起沉疴》
91暑病胎落——刑锡波医案
安某，女，30岁，工人。病史：妊娠6个月，在溽暑天气，因中暑而身现发热，面红齿燥，斜目弄舌，神志昏厥，口臭喷人，手足瘛疭，腹热如烙，舌胀出口约有半寸，便结尿无。诊其脉，寸关洪数鼓指，两尺沉细如无，舌质青紫，边尖鲜红如朱。辨证：热人血分，损伤胎气。治法：清热泻下。处方：
鲜生地黄30克，生大黄15克，元明粉10克，枳实12克，赤芍15克，牡丹皮12克，厚朴10克，甘草3克，犀角15克（冲）。
连服2剂，胎落，果已臭烂，形色青紫。患者神志清醒，身热已退，舌色青紫已逐渐消失，尺脉已起。后以养阴活血通络之剂，调理而愈。
患者寸关洪数鼓指，两尺沉细如无，舌质青紫，边尖鲜红如朱，此乃暴热深人血分，损伤胎气，口臭舌青为胎死的特征。如今之治宜先下死胎，清热毒，或可治愈。若犹豫保胎，不但胎不可保，孕妇生命亦恐难全。
附：胎死腹中的鉴别方法，在《咎氏产宝》上说：'面赤舌青，其子必死，面青舌赤，其母必亡，若舌面俱青，口角两边流涎，则子母二命俱不能保。”这种说法通过临床实践，亦不尽然。在面赤舌青之病历中，往往儿胎下之后，母命亦随之而殒者甚多，必须腐胎下后，热退身清，别无变证，方称进入坦途。然如认为胎死腹中，必须急下，切勿使毒秽上冲心胸，造成急速死亡。在鉴别之际，必见其舌青面赤，肚腹胀大，腹冷如冰，口中有臭气，方可议下。堕胎时必须考虑患者的虚实寒热，或宜寒下，或宜温下，应随其宜而用之，方不致贻误。《刑锡波医案集》
论：这病敢泄下，也是医术超群。一般人不敢泄，一是胆小怕事，二是辨证不精，艺不如人。虽是泄下，仍是仲景之方。仲景之术，成就一个又一个大医，古来之大医，皆仲景之成就。
寸关洪数，为暑时之令气不泄，阳盛而内热。两尺为沉细如无，此当是指胎伤。
研究：大龄产妇，有羊水破裂，造成栓塞，危及生命，这种用承气汤急泄下，应该也行，此是水阻而气逆上冲，就是毒秽上冲心胸之理。泄下即是承气，应该可以，或者以其它法，总以取其速泄。也不知道西医在面对这种情况时的急救，是怎么救的， 是泄下胎，还是救心肺之栓。
92胰腺炎——姜春华医案
苏某，男，18岁。主诉及病史：上腹部剧烈疼痛持续不退，恶心呕吐，发热（38.8C）。血常规：白细胞16x109/L，中性粒细胞88%。血淀粉酶512U/L，诊断为：急性胰腺炎。诊查：诊见脘腹满痛拒按，得呕而满痛不减，发热口渴，大便秘结，口臭，小便短赤，舌苔黄厚，质红，脉弦紧滑。辨证：证属脾胃积滞，气腑内闭。病起于饮食。治法：痞满燥实俱全，治宜苦寒通泄，截祛邪实为急。处方：
生大黄9g，枳实9g，延胡索粉6g（冲），大腹皮6g，藿苏梗各9g，黄芩9克，黄连6g，槟榔4g，生甘草3g，旋覆花9g（包）。
服药2剂，泻下垢便甚多，脘腹满痛顿松，呕吐亦止，体温下降至37.7℃。原方生大黄改为6g，去延胡索粉，继服3剂而愈。复检血常规及血淀粉酶均恢复正常。
摘自：董建华，中国现代名老中医医案精粹（第1集）[M].北京：人民卫生出版社，2010：549.《经方治验消化病》
93急性胰腺炎——张伯臾医案
郑某，女，23岁。1973年3月9日，昨日中午过食油荤，人夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白细胞17.1X109/升，中性粒细胞0.82，血淀粉酶160单位/开，脉小弦，苔薄黄腻。湿热滞互阻中焦延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。
生大黄9克（后下），玄明粉9克，积实9克，生山楂15克。红藤30克，败酱草30克，两昧煎汤代水煎药。
服1剂腹痛减，2剂腹痛除，热退，血细胞总数、中性粒细胞及血尿淀粉酶均正常。（张伯臾.张伯臾医案.上海：上海科学技术出版社，1979：51）
按：急性胰腺炎颇类似中医胃心痛、脾心痛等证，论治应以劫药为主。据张伯臾医生报道，用大承气汤加减（大黄、芒硝、枳实、山楂、红藤、败酱草），治急性胰腺炎128例，其中除2例经尸检证实属坏死性胰腺炎治疗无效外，均在短期获得痊愈。腹痛消失时间平均为2.4天，血尿淀粉酶恢复正常分别平均为3天。此外，对由饮食诱发的急性胰腺炎，发病在2~4小时，取压舌板催吐法，获效甚捷。《经方临证集要》
论：这个属于伤食。或者本来就宿积，食有不甚即发病。
94热结旁流案——黎崇裕医案
某男，24岁，广西梧州人。初诊日期：2010年11月23日。平素饮食肥甘厚腻，之前曾出现过腹痛等情况，今诉：腹痛，泻下青色便水已两日，便水夹杂大便，肛门灼热，这两天大便多次，已略感体力不支，用黄连素片无效。舌苔黄，腹痛不喜按，口中和，没有胃口。应宽舍诊断：阳明腑实证，大便泻下青色便水乃是热结旁流之故，非用大承气汤泻下不可。处方：大承气汤。
枳实10g，厚朴10g，生大黄6g（后下），芒硝3g（冲服），1剂，水煎服。
用法：先把枳实、厚朴泡10分钟，然后煎煮15分钟后下大黄再煮5分钟，芒硝冲服。
晚上来电，服后大泻一次，已经不再腹泻，晚上胃口佳，感觉腹中还有些隐痛。用伍炳彩先生之当归芍药散加味治疗阑尾炎的经验处方善后：当归10g，白芍6g，赤芍6g，川芎3g，茯苓15g，泽泻15g，白术6g，败酱草20，薏苡仁12g，3剂，水煎服，一日1到2次。后回访痊愈。《100首经方》
95腹胀便秘——大塚敬节医案
（标题）腹部胀满、便秘、膝关节疼痛的高血压病患者
患者为某公司社长，五十岁。肥胖，体质强壮，精力旺盛。诉腹部胀满不适，甚至有时因此而影响睡眠。肩凝，两膝关节疼痛，甚至难以坐下。小便频数、量多，大便秘结，不服泻药则不通。腹诊，全腹部胀满有抵抗感。脉沉实，尿中有蛋白，血压为180/100 mmHg.
投予大承气汤治疗。服药后每天有大便，身体变得轻快。肩凝、膝关节疼痛消失。血压无变化。共服药百日左右，因出国旅游而停止。出发前数日测得血压为162/92 mmHg.
该患者的脉象、腹证是典型的大承气汤证。大承气汤证的患者有时主诉尿频和多尿，也有主诉为膝关节及踝关节疼痛者。厚朴与枳实配伍的方剂，一般以肌肉紧张度高、无迟缓倾向为应用指征。
有这样一个病案。既往有梅毒史、体重四十公斤左右的消瘦女性，妊娠三个月流产，一个月后出现下腹部硬且疼痛，便秘。投予大承气汤治疗，流出大量的白带，其后腹痛消失，变得非常健康。我是从《金匮要略》“产后七八日，少腹坚痛，此恶露不尽，宜大承气汤主之”一条得到启发的。此时诸药一日用量为大黄2.0克、厚朴4.0克、枳实2.0克、芒硝3.0克。《汉方诊疗三十年》
96虚证实病——戴原礼医案
戴原礼治朱仲文，长夏畏寒，身挟重缠，食饮必热如火方下咽，微温即呕，他医授以胡椒制硫，日令啖鸡三，病愈亟。原礼曰：脉数而大，且不弱。刘守真云：火极似水，此之谓矣。根发阴经之火，鸡能助痰，只以益其病耳。以大承气汤下之，昼夜行二十余次，顿减缠之半，复以黄连导痰汤加竹沥，饮之竟廖。（录自《古今医案》）《伤寒掣要》
论：为什么会这种情况，可能宿食之病。
97多食多便——周凤悟医案
赵某某，女，32岁。因病住铁路医院内科病房前后达一年之久，先是内服西药，后又经该院中医科会诊，服中药十数剂，仅睡眠稍有好转，其他诸症均乏效验，于1963年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症（似柯兴氏综合征）'.4月6日迎余诊治：症见多食多便，每日进餐十余次，甚至口不离食，不吃则心慌无主，日食量达3斤半许，且食后即感腹隐痛而里急，每天入厕亦达十余次之多，所便量少，再便辄晕厥，少时自苏，故入厕必须有人扶持。面胖如圆月，色现晦滞，腹大似鼓，肢体丰硕，体重大增，经常心悸失寐，胸闷腹胀而气短，右胁疼痛，头目眩晕，只能多卧少坐，无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩，舌苔中黄厚而燥。
生大黄9克，姜川朴4.5克，炒枳实4.5克，元明粉3克，生甘草6克。水煎频服。
上方连进4剂，每天大便8至10数次。续服4剂，大便逐渐减为3次，均系软便挟有脓污胶质，食量次数均减少，唯便时排泄迟钝，约半小时方可。守方进药至4月17日，大便下一块状物，长可达尺，色黑如酱（医者未查系何物），觉腹内轻舒，但多食一症，去而不彻。
[山东中医学院学报1977，（3）；49]
按语：察脉证以推病机，系胃强脾弱之证。胃强则消谷，脾虚而不化，故致多食而多便。治重在治胃强，肠胃无热，则脾气自转，拟三乙承气汤调治，他证当为后图。《伤寒论名医验案精选》
论：大便下一块状物，长可达尺，色黑如酱，这是瘀血。本案不是阳明腑实，也不是燥屎，而是阴伏瘀血。胃气不降，所以胃热善饥而多食。胸闷，腹用，腹大如鼓，都是满闷瘀血症。心悸是瘀阻而木冲，梗涩不利，所以脉涩。
《金匮》卷八，瘀血九，腹不满，其人言我满。瘀血十，病者如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。
98胃反呕吐——曹颖甫医案
余昔治肉庄范阿良妇，十五日不大便，终日呕吐，渴而饮水，吐尤甚。余诊其脉洪大而实，用大承气汤：生大黄、积实各9克，川朴6克，芒硝9克。以其不能进药也，先用吴茱黄9克，令其煎好先服，1剂愈。
后治菜市街福兴祥衣庄男子，大热，脉实，大便七日不行。亦以其茶水入口即吐也，先用姜汁半夏9克，吴茱萸3克，川连0.9克，令其先行煎服，然后用大黄9克，枳实12克，厚朴3克，芒硝9克，亦以1剂愈。盖见呕吐者易治，见哕逆者难治，世有能治此者，吾当北面事之。《近代名医医案医话》《经方实验录》
论：此胃反呕吐，用的是大承气泄下。
《金匮》卷十三，呕吐九，胃反呕吐者，大半夏汤主之。与本案大承气汤，互相参考学习。胃反呕吐，前窍短涩，后门干燥，多有粪如羊矢之证。半夏，人参，白蜜，降胃以通结燥。就是不知此病，脉象如何。二者如选错方，不知会不会有害。
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