肺癌是世界上最常见的癌症，也是癌症死亡的主要原因。出现肺部症状时诊断多为晚期，预后差。2011年美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT（LDCT）对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%，鉴于上述研究，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌。我国肺癌高危人群，年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包/年（或400年支），或曾经吸烟≥20包/年（或400年/支），戒烟时间＜15年；
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；随着低剂量CT和高分辨率CT在胸部常规检查中的广泛应用，早期肺癌或癌前病变的检出率越来越高，肺癌早期多表现为肺部结节，肺部结节不一定是肿瘤。发现肺部结节可依据现有指南指导诊治及管理策略。Case1：发作性喘息10余年，加重伴咳嗽、咳痰1周。胸部CT：左肺尖段混合密度磨玻璃结节，1.2cm*1.7cm，实性成分0.3cm，呈分叶状，右肺中叶感染病变。癌胚抗原（CEA）5.26ng/ml，感染指标、免疫指标正常。Case2：体检发现左肺下叶背段部分实性结节影，直径为12mm，可见分叶、毛刺，其内可见血管穿行。CEA 2.32ng/ml。Case3：头晕就诊患者胸部CT检查：右上肺磨玻璃结节19*21mm。肿瘤CEA、神经元特异性烯醇化酶（NSE）正常，G试验、GM试验隐球菌荚膜抗原阴性，pANCA、cANCA阴性。Case4：咳嗽、咳痰、气短5月余，加重3天。胸部CT：右肺中叶外侧段实性结节，大小约2.1cm*1.5cm，病灶边缘见毛刺及分叶，临近胸膜牵拉，其旁另见条状高密度影，左肺上叶前段及左肺下叶前内基底段5mm磨玻璃结节，左肺下叶背段胸膜下磨玻璃结节影，大小约1.3cm*0.9cm，CEA 0.54ng/ml。在临床工作中，我们经常会遇到肺结节，临床肺结节的定义如下：影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高病灶称为肺结节；局部病灶直径＞3cm者称为肺肿块。将肺结节中直径＜5mm者定义为微小结节，直径为5~10mm者定义为小结节。1、实性肺结节（Solid Nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度掩盖其中走行的血管和支气管影；2、亚实性肺结节（Subsolid Nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示肺内密度增高影，其病变可见其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节，不含实性成分（pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mGGN），后者也称部分实性结节（Part Solidnodule）。2015年我国发布了首部《肺部结节诊治中国专家共识》，2018年对其进行了修订。《美国国立综合癌症网络（NCCN）肺癌筛查指南（2020）》对原有指南进行了更新。对于肺部结节是否是肿瘤，病理穿刺活检是早期诊断和治疗的关键。经支气管镜活检、经皮穿刺活检（PTNB）技术是最常用的活检技术。近年研究结果表明，经支气管镜活检对中心型病灶诊断的灵敏度可达80%。对周围型肺癌诊断的灵敏度气管镜活检仅为60%左右，而胸部穿刺活检诊断肺癌的总灵敏度可高达90%。随着影像导引设备不断更新、穿刺针的改进，PTNB技术进步并得到广泛临床应用。图5 Case1.左上肺穿刺浸润性腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）图6 Case2.左下肺穿刺微浸润性腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）图7 Case3.肺浸润性腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）图8 Case4.右肺中叶外侧段穿刺腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）基因检测EFGR：p.L858R图9 Case4.左下肺背段穿刺贴壁型腺癌，穿刺组织内未见浸润成分，抗酸染色（-），PAS染色（-）Case4右肺中叶实性结节，病理为腺癌，EFGR：p.L858R。左肺下叶背段mGGN，穿刺为贴壁型腺癌，且伴有左肺上叶、下叶pGGN，考虑多原发肿瘤，给予奥希替尼口服，右肺中叶肿瘤行射频消融治疗。图10 口服奥希替尼40天后复查胸部CT提示肺部结节减小、消散李立群主任医师 上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科：
经皮活检针依据其取材原理可分为两大类：抽吸针和切割针。抽吸针可获取高质量的细胞学标本用于疾病诊断；切割针直径一般大于抽吸针，用于获取组织学标本。依据活检针类型不同，PTNB可分为细针抽吸活检（FNA）和切割针活检（CNB）两大类。穿刺针粗细的选择，细针与粗针对比：气胸、出血并发症少，但诊断阳性率比粗针低。胸部肿瘤经皮活检的影像引导方式包括X线、透视、C形臂锥束CT、CT或CT透视、超声、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层显像（PET‐CT）。引导方式应根据病灶大小、位置、辨识度、与周围重要解剖结构的关系、可使用的影像设备和操作者技术水平和个人偏好等选择。胸部肿瘤经皮穿刺活检（PTNB）最常见并发症是气胸、出血、胸膜反应等，系统性空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植等相对罕见。PTNB的死亡率为0.02%~0.15%，主要死亡原因包括：急性大出血或肺出血、心脏骤停、空气栓塞等。肺结节较大时穿刺难度相对较低，但穿刺前应行强化CT检查，关注动脉期及静脉期，避免肺部大动脉及大静脉损伤。肺部结节较小，尤其＜10mm结节，结节位置位于下肺时穿刺难度相对较大，术前教会患者呼吸配合，控制肺活动度，患者难以呼吸配合时，评定麻醉、手术风险及手术收益，有时选择麻醉下气管插管或双腔气管插管应用呼吸机辅助呼吸。当然，对于部分因位置、血管等原因导致无法穿刺的部位，我们目前的呼吸介入诊断技术（超声支气管镜、磁导航技术）也可以提供较高的诊断效率。 唐海成副主任医师 上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科：
判断何时干预肺部磨玻璃结节（GGN），主要依靠GGN的大小、实性成分的大小和动态随访变化。（2）存在高危因素：既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史（3）影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷和部分实性（3）部分实性GGN，但影像学无恶性征象，或PET-CT表现为无代谢或低代谢上述几个病例均为GGN，穿刺因为病变小、呼吸影响大、内部成分少等原因造成穿刺的难度增加，对于此类GGN，穿刺的出血风险相对较高，因此，我们对于此类GGN穿刺往往只有一枪的机会，后续因为病灶周围出血，无法进行影像调整，导致活检取材失败。
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本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
