善治者治其皮毛——典型医案，美女教师尴尬的尿失禁

２　发热

　　马某，女，１４岁，学生，反复感冒发热，乡医院点滴先锋霉素，口服罗红霉素，热退未逾旬日，症复作，在消炎……，如此三月余，于２００７年４月１８日就诊。四诊所见，发热，不恶风寒，头颞疼痛，咳嗽，鼻塞，鼻涕，痰黄稠不爽，咽喉微痛，夜汗甚多，巾被尽湿。神疲乏力，纳呆，口干不欲饮，大便素干秘，三四日始一行。观其舌，边尖赤，苔薄白，咽红，扁桃体肿大。切其脉，浮滑略数，诊其腹脐左右拒压。化验室报告，白细胞７.６，血沉为４，Ｘ线检查；双肺纹理增粗。脉症相参，此风邪外袭，肺气失宣，腑实蕴结，表里俱热证也。表里同病之治，先表后里为常法，先里后表为变法。本案发热咳嗽缠绵三月者，乃表里互结，内外为奸故也。表邪因里实而恋，里实因表闭而固，故须表里同治。先解表后攻里，或先攻里后解表，均非所宜。拟；

　　麻黄１０克，杏仁１０克，石膏３０克，甘草６克，大黄１０克，二剂

二诊；日泻一行，发热止，咳嗽，头痛减，夜微汗而已，胃纳仍差，痰黏稠不利，脐右压痛消失。邪去大半，接下之治，肺宣肺止咳，清热化痰。拟；

麻黄１０克，杏仁１０克，石膏３０克，甘草６克，芒硝１０，浙贝母１５克，三剂

三诊；咳嗽止，胃纳增，大便日一行，神倦不再，已上学矣。今晨鼻涕带血，其母忧病未愈，前来咨询，余谓肺胃余热使然，拟小柴胡加石膏、桔梗与之。

论；表不解则热不除，各种霉素，只是折其热，而不能解表，皮毛不解，则热不止，皮毛一解，经阳外泄，其热自除。所谓之发热者，就是人体之阳气，阳达于外，卫护体表，以防外寒。寒伤体表，阳气内郁，不能外泄，必见发热。皮毛不解，故见发热反复三月余。鼻寒流涕，脉浮滑数，皆是外感，唯大便秘结，三四日一行，腹脐左右拒按者，此是秘结之燥屎，滞涩于肠中，不能顺下也，腹中壅满滞痛也。胃气不降，所以纳呆，大便三四日一行，阳明燥盛，近于大承气汤的阳明腑实证。本条医案的核心经验就在于此，麻膏汤加大黄，麻黄发表之寒，石膏清肺胃之热燥，大黄泻胃腑之热，行肠中之滞。

　　先表后里为常法者，此病在三阳之义，如太阳病，表不解不可下之禁忌。先里后表为变法者，病在三阴之义，如太阴四逆证，当先温里，后在解表，此为一定之理。本条病在三阳，必先解表为主，误下则经阳内陷，易变结胸或脉促葛根芩连汤证。此论先后里治法者，就是因有少腹脐左右拒压，此是大便秘结，三四日一行之对应证。此用麻黄加大黄，剂量也不大，也是双解表里。只读书本，看伤寒提纲，不解表者，不可下之，此为一定之理。但观本案，可以学习用之，剂量不大，表里并治，灵活应变。《伤寒》是大纲，医案是应变。这就是读医案的目的。《伤寒》是大道致简，《伤寒悬解》也是大道致简。正是因为大道至简，所以《伤寒》是经典，也是因为大道致简的注解方式，所以《伤寒悬解》很多人看不懂。

本条辨证言，此为风邪外袭，此“风”者就是外寒之义。不可作太阳中风的“风”理解，这两个风有着天差地别的意思。言风外袭者，只是伤寒的表达而义。区别中风的“风”。风为木气，人体之本气。如不知道区别外袭之“风”的意思，那就永远分不清太阳中风之“风”与《金匮》杂病中风之“风”，此三个“风”是什么意思。越学越糊涂，最后搞混了。假如医案写成寒邪外袭，则就易懂。

３小便淋痛

宋某，女，３１岁，教师。欲尿不出，不尿自溢，已逾旬日。每课皆须临厕二三次，且小腹急，尿道灼痛。尿常规；白细胞++。望其面色，红润有神，舌淡红，苔薄白，询知有咳嗽夙疾，至今仍胸满气短，咳痰黏稠。饮食喜冷，大便正常，五心烦热，腰脊酸软。诊而脉象滑而略数。观其脉症，知是痰热蕴肺，通调失职而见州都之变。盖肺为水上之源，与膀胱同司气化。肺气壅遏，则气机痹塞而小便频涩，标在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺气，清热化痰，启上窍而利下窍。

麻黄１０克，杏仁１０克，石膏３０克，甘草６克，瓜蒌１５克，桔梗１５克，二剂

二诊；淋涩愈，咳嗽气短止。仍五心烦热，腰膝酸困，此阴虚之候也，拟味地黄丸治之。

按；麻杏石甘汤为宣达肺气，清解里热之方，瓜蒌、桔梗，宽胸利膈，开提肺气。肺气清降，如启橐侖，自能朝百脉，通调水道。为下病上治，声东击西之案例。

论；主诉病小便失调，本案外感之象不明显，诊病用药，一靠脉象，二靠经验。面色红润有神，浮滑略数，是偏于外感脉象的。前面的几个医案，麻杏石甘汤的脉象都是浮滑略数，本证也同，以脉辨证，则知病本。看完这个医案，能学到临床经验，感觉就像我们自已的实践医案一样。能让我们学到本事，这才是读医案的必要所在，这样的医案才是有价值的。

　　注意胸闷短气证，是肺气不降，研究为什么肺气不降，什么原因导致的肺气不降，内伤外感，俱有此症。上有胸闷短气，下有小便失调。这上病和上边的那个咳则遗尿案是不是相同。

　　　肺主气，气降为水，肺气降则通调水道，肺气不降，则水道失调，所以自溢。肺主治节，就是调节的作用。肺气郁闭，不能调节，所以失调。做麻杏石甘汤医案的这些病，实际上就是一个麻黄汤证，由于表病失解，变得千奇百怪。伤外寒虚实不同，人本气虚实也不同，变化多端而生百变。

　　从本案的治论，就可以感受到闫云科老师，读了很多的书，读的非常认真，并且是学有所成。最开始让我眼前一亮的医案，就是用白虎汤治疗妇人血崩的那个医案，那个医案一看就是从张锡纯那里学来的。闫云科老师是我发现李可老中医之后的又一位大医。当今中医，难得少有的大师级别人物。在《伤寒论》理论体系不健全的情况下，能学到如此药到病除，让人起敬。

４结膜炎

刘某，女，十三岁，素体健鲜病，活泼可爱，近三月余，双目红赤，泪如泉涌，眼科诊断为结膜炎。经脱敏，消炎不效，来看中医。

患儿双眼肉伦血丝鲜红，泪水汩汩，瘙痒甚，微痛。醒后双睑眵封无隙。耳廓后，及鼻腔湿疮满布，形如粟米。抓破者有淡黄色水液渗溢，部分已结痂。鼻时塞，流清涕，微咳嗽。纳便正常，喜食水果。舌淡红，苔薄白，脉滑略数。观其脉症，此目疾、浸淫疮为温蕴于内，复感风热，肺气失宣，风、热、湿内郁导致。治当宣肺、清热、化湿，同步进行。拟麻杏石甘汤加味：

麻黄６克，杏仁１０克，石膏３０克，甘草４.５克，苡仁１５克，苍术１５克，苍耳子１０克，二剂

二诊；鼻塞解，咳嗽止，眼泪大减，目赤也轻，尤为明显者湿疹不在外溢，原方续服三剂。

三诊；目红瘙痒止，耳后皮肤结痂，逐渐脱落痊愈，嘱服参苓白术散一月，以防复发。

论；同样的外感病，却不同样的症。太阳之经，起于目之内眦，表病经气逆，则见双眼肉伦血丝鲜红，寒水不降，则泪水汩汩。麻黄解表，则经气下行，肺气外泄，所以病愈。

耳廓后，鼻窍内湿疮满布者，此是浸淫疮证。此太阳表闭，肺逆失敛，相火上火，火旺之证。本案浸疮者，当不是湿盛，而是火旺上炎。３６页《内经》，夏脉太过，则令人肤痛身热而肝痛，为浸淫。此就是火旺上火导致灼伤皮肤，此或由外感表闭，或由内伤湿盛，导致火逆上旺。

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