多种慢性病缠身，老年人该怎么用药？

发达国家的大部分死亡都发生在多种慢性病共患的65岁以上老年人中。根据指南推荐用药导致这些人服药种类多，同时服用五种处方药的老年人占了大约40%。这时候，很难评价针对单一疾病的特定药物的临床收益。不仅如此，服药种类过多还会降低依从性，使治疗方案更为复杂，更有可能增加药物不良反应。

为评估九种常用的指南推荐药物与多种慢性病共患老年人的死亡的关系，美国耶鲁大学医学院的Mary E Tinetti等人利用2005年～2009年全美医疗保险当前受益人调查的数据，纳入65岁以上的老年人8578例，平均年龄77.4岁，女性占59%，白人占87%。每一例都患有冠心病、高血压、心房纤颤、心力衰竭、慢性肾病、糖尿病、高脂血症、血栓栓塞和抑郁症等九种死亡风险高的疾病中的两种。纳入评价的口服药物为β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、氯吡格雷、二甲双胍、肾素-血管紧张素系统阻滞剂、选择性五羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）、他汀类药物、噻嗪类利尿剂和华法林。比较在常见共患病中，根据指南推荐用药与否对患者死亡率的影响。

随访3年，共死亡1287例，占总例数的15%。50%的老年人严格按照指南推荐用药。在心血管疾病药物中，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统阻滞剂和他汀类药物可以减少相应疾病的死亡率。氯吡格雷、二甲双胍和SSRIs/ SNRIs均不能降低相应疾病的死亡率。有心房纤颤和血栓栓塞的患者应用华法林可降低死亡风险，若合并其他疾病则会弱化华法林的这一效果。

该研究提示，某些药物的药效在多种疾病共存时可能受到影响，提醒临床医生面对用药指南时适当变通。研究者表示，还有更多的共患病情况没有研究，未来应该在优化共患病的用药方案上作进一步探索。

参考文献：British Medical Journal 2015;351: h4984