以案说医：小承气汤证的临场妙用
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以案说医 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第62篇原创文章
大黄酒洗，四两 ，厚朴炙，去皮，二两，枳实大者，炙，三枚
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。
[长沙方歌]
朴二枳三四两黄，小承微结好商量，
长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。
方义解析
方义：方中大黄苦寒，以下气通结，荡涤肠胃。枳实苦微寒，理气破结而除痞，与大黄相用，增强行气导滞，通便泻热之功。厚朴苦温行气以温通。
一般用于： 胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便数、谵语、潮热或无潮热者；大承气汤证燥屎不甚坚硬，微烦而稍缓者；脐腹胀满，按之有弹力，舌苔厚腻，脉滑实的呃逆或便秘患者。
1、大 黄
本草经云：气寒，味苦，无毒。主下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
修园曰∶大黄色正黄而臭香，得土之正气正色，故专主脾胃之病；其气味苦寒，故主下泄凡血淤而闭，则为寒热；腹中结块，有形可征曰症，可聚可散曰瘕；五脏为积，六腑为聚，以及留饮宿食，得大黄攻下，皆能已之。自"荡涤肠胃"下五句，是申明大黄之效。末一句是总结上四句，又大申大黄之奇效也。意谓人只知大黄荡涤肠胃，功在推陈，抑知推陈即所以致新乎？人知大黄通利水谷，功在化食，抑知化食即所以调中乎？且五脏皆禀气于胃，胃得大黄运化之力而安和，而五脏亦得安和矣，此《本经》所以有黄良之名也。（有生用者，有用清酒洗者。）
张锡纯曰：能入血分，破一切瘀血。为其气香故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。
中药学教材：泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。临床应用：①用于实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿热黄疸；②血热吐衄，目赤，咽肿，肠痈腹痛，痈肿疔疮，瘀血经闭；③跌打损伤，外治水火烫伤;④上消化道出血。酒大黄善清上焦血分热毒。用于目赤咽肿，齿龈肿痛。熟大黄泻下力缓，泻火解毒。用于火毒疮疡。大黄炭凉血化瘀止血。用于血热有瘀出血症。
2、厚 朴
【本草经】味苦温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。
崇原：主治中风伤寒头痛寒热者，谓能解肌而发散也。助木火之精气，故能定肝心之惊悸也。气血痹者，津液随三焦出气以温肌肉，肝主冲任之血，充肤热肉，痹则气血不和于肌腠。浓朴气温色紫，能解气血之痹而活死肌也。去三虫者，三焦火气内虚，则生虫。浓朴得少阳之火化，而三虫自去矣。
《医学衷中参西录》：「治胃气上逆，恶心呕秽，胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药。为其性温味又兼辛，其力不但下行，又能上升外达。味之辛者属金，又能入肺以治外感咳逆；且金能制木，又能入肝、平肝木之横恣以愈胁下掀疼；其色紫而含有油质，故兼入血分，甄权谓其破宿血，古方治月闭亦有单用之者。诸家多谓其误服能脱元气，独叶香岩谓“多用则破气，少用则通阳”，诚为确当之论。
长沙药解：厚朴苦辛下气，善破壅塞而消胀满，下冲逆而定喘嗽，疏通郁迫，和解疼痛，除反胃呕吐，疗肠滑泄利，消宿食停水，调泄秽吞酸，止肠胃雷鸣，平霍乱转筋，下冲消滞物也。
中药学：辛，温。归脾、胃、肺、大肠经。功能主治：燥湿消痰，下气除满。用于湿滞伤中，脘痞吐泻，食积气滞， 腹胀便秘，痰饮喘咳。
1.用于湿阻脾胃、脘腹胀满以及气滞胸腹胀痛，便秘腹胀，梅核气等症。厚朴既能温燥寒湿，又能行气宽中，为消胀除满之要药，常与苍朮、陈皮等配合用于湿困脾胃、脘腹致胀满等症。本品行气作用较佳，对气滞胸腹胀痛，可配木香、枳壳同用；便秘腹胀，可配大黄、枳实同用；治痰气互结梅核气，可配苏叶、半夏等同用。
2.用于痰都咳嗽等症。厚朴又能温化痰湿，下气降逆，故可用于痰湿内蕴、胸闷喘咳，常与苏子、半夏，或麻黄、杏仁等同用。
3、枳 实
本草经：气寒．味苦．无毒．主大风在皮肤中如麻豆苦痒．除寒热结．止痢．长肌肉．利五脏．益气轻身．（麸炒）
长沙药解：枳实与厚朴均能治食积便秘，去有形实满，又能治湿滞伤中，散无形湿满。然枳实苦降下行，气锐力猛，尤善逐宿食，通便闭，以治实满为优，枳实生用气锐，炒用力缓。厚朴苦温燥湿，散满力强，又长于燥湿化痰，以治湿满为优。
厚朴与枳实行气导滞常配合应用，但厚朴苦辛性温，行气力缓，长于燥湿散满，且能下气平喘；枳实味苦性寒，破气力强，长于化痰除痞，且有消积导滞作用。
枳实与枳壳皆为果实，因老幼不同而区分，两者功效略同；但枳实力强枳壳力缓；破气除痞、消积导滞多用枳实；理气宽中消胀除满多用枳壳。
中药学：破气消积，化痰散痞。用于积滞内停，痞满胀痛，泻痢后重，大便不通，痰滞气阻胸痹，结胸；胃下垂，脱肛，子宫脱垂。
伤寒论原文解读
1、《伤寒论》第208条：阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
脉迟而未可攻者，恐胃虚寒无阳，恐为在藏，需表证悉罢，里证毕具，方为下证，若汗虽多而微恶寒，是表证仍在（可用麻杏甘石汤），虽大满不通，只可微和胃气。胃实诸证，以手足汗出为可据，而潮热尤为亲切，以四肢为诸阳之本，而日晡潮热，为阳明主时。
2、《伤寒论》第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
虽不大便五六日，但不知肠胃是否燥实，所以先服小承气汤试验，如果有燥屎，小承气力弱当下不下而转气，则可用大承气攻之。如果不转气，则恐怕内含太阴之湿，误下则造成胃家虚胀。
3、《伤寒论》第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
阳明因热盛而致水气外泄而成汗，导致胃燥，不能下润大肠而便硬，燥气上蒸而谵语。因精气未伤所以用小承气通之即可。
4、《伤寒论》第214条：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
脉滑而疾或有湿痰，或有妊娠，或有宿食。兼有谵语可断为大便硬，而胃中津液损伤较少，所以用小承气汤。但仍需试探胃中燥实与否，如果服后不大便，脉反微涩，微则无阳，濇则少血。宜蜜煎导而通之，虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。
5、《伤寒论》第250条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之，愈。
此为太阳之坏病，转属阳明者也，微烦小便数，大便尚不当硬，因误吐下误发汗而亡津液而硬也，用小承气和之，润其燥也，此见小承气亦和剂，不是下剂。
6、《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
脉弱为血气弱，邪气入内，没有形成胸肋苦满往来寒热之柴胡证，也未形成水气盛则结于心下之结胸证。可见邪热乘水气不盛，初入阳明而胃中燥烦，热气上蒸与水气结于心下而心下痞硬，所以用小承气汤以通之即可；若不大便，小编少，恐肠中有湿气，所以待小便利湿气排出后才可以用大承气汤攻。
7、《伤寒论》第374条：下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
下利是大肠虚，谵语是胃气实，胃实肠虚，宜大黄以濡胃，无庸芒硝以润肠。
临床验案
1.李士材医案。一人伤寒至五日，下利不止，懊侬目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。
李时珍云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之。果下结粪数枚利，懊侬亦痊。
2、刘渡舟医案 陈某，男，12岁，端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹胀，哭啼不止，其父买“一粒丹”成药服之不应，且疼痛转甚。切其脉沉滑有力，视其舌则黄白而腻，解衣视其腹膨胀如含瓦，以手按之，叫哭不已，问其大便，知已3日未行。辨证为食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。
处方：大黄9克，厚朴9克，枳实9克，藿香梗6克，生姜6克，服药后不到两小时，腹中气动有声，旋而作泄，味甚酸臭，连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸加减而愈。
5.张意田医案 治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞，发热日晡益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。
[引用]
3、热结旁流（流行性乙型脑炎）梁某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎：病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。
[引用]
原按：此患者症见腹满微硬，谵语欲狂，热结旁流，目赤肢厥，身热无汗，脉沉数有力，乃里闭表郁之征，虽屡用清热、解毒、养阴之剂而表不解，必须下之。下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁，当下不下，里愈结而表愈闭，热结精伤，造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，惟非下证而误下，酿成内陷则属非是。
4、两手撮空许叔微医案：市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆日：伤寒最恶证也，不可治。
后召予，予不得已往诊之。日：此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也，遂用小承气汤与之。一投而大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得瘥。（《伤寒九十论·证八十六》）
按语：阳明腑实重证。腑实内结，浊热上攻，神明被扰，则目直视急，两手撮空。又经吐下，故宜小承气通便泄热而愈。
5、宿食内停（急性肠胃炎）陆某某，男，9岁，1987年5月28日初诊。患儿于两天前食肉元五只，次日晨起呕吐饮食物两次，嗳味酸腐，不思饮食，腹胀，大便稀水，日五六次，舌苔白腻，脉滑。体温36．8C。血检：白细胞6200，中性71％，淋巴29％。粪检：脓细胞+，未消化食物++。（秦亮医案）
辨证：“饮食自倍，肠胃乃伤’’，病起于饮食不节，积滞内停，胃失和降，脾运失健。方投小承气汤，以通腑消积。
处方：厚朴5克，枳实10克，生大黄10克（后下）。药服1帖，解稀便三次，量多秽臭，呕吐已止，腹痛亦除，饮食见增，再予益气健脾剂1帖，以善其后。（国医论坛1989~(i)"38）
按语：本证实为宿食停滞于胃，乃食积之重证，消导不及，便以攻下。然毕竟患者年少体弱，又没形成大实大满之证，故以小承气汤导泄积滞，中病后即止。随予益气健脾之剂调善其后，治有章法，则病去疾速。
6、脱肛：李某，女，8岁，1991年8月3日初诊。其父代诉：患儿自1990年患痢疾后，大便经常不通畅，排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重，行走时肛门亦脱出。微烦，小便数，午后潮热，口渴，大便秘，脘腹痞满。（刘和章医案）
观其形体壮实，询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红，肛门脱出、红肿，舌红、苔黄，脉实有力。证属气滞腑实型，治宜降气通便。
方用小承气汤加减：枳壳10g，槟榔、大黄（后下）各8g，厚朴5g。水煎服。3剂后，大便通畅，脱肛减轻，原方去大黄，再进10剂后，脱肛痊愈。嘱其忌食热性食物，保持大便通畅。随访半年，未见复发。（新中医）
按语：脱肛见证，并非全为气虚下陷。因于腑实热壅，络伤气滞者，亦可见之。其证必有便秘而无泄泻，必形实而无神疲，必脘腹胀满而无小腹下坠，必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实，方可使肠道气机通畅，而肛脱自回。
7、哮喘 王某，男，50岁，1991年8月26日入院。哮喘病史3年，初发病情较轻，每因寒温不调而突发胸闷气促，入冬更甚缓解后如常人。
这次因疲劳后淋雨受凉诱发。症见喘促气短'张口抬肩，倚息不得卧，胸脘痞闷，吸气困难，喉中有哮鸣音，动则喘促更甚，咳嗽有痰，痰多白稠，吐咯不尽，有时痰带血丝，口干欲饮，不思饮食，溲赤，大便5日1行。舌红、苔黄中心干黑、扪之无津'脉细数。（刘和章医案）
此乃大肠实热，治宜通腑泻热。方拟小承气汤加味处方：大黄（后下）20g，厚朴5g，杏仁、枳实各l0g，麦冬15g水煎服。1剂后，大便解出甚多，状如羊粪，咳嗽减轻。上方大黄减为15g，再进3剂。药后大便通畅，El行2次，能平卧及下床活动，思食，黑苔已退。后以清润之品调理1周而愈，随访至今未复发。（新中医1993；(2)：44）
按语：肺与大肠相表里，其病变亦互为因果。本案乃肺热移于大肠，津液消灼，肺体不润，大肠失滋，上下不通而见喘促气急大便秘结。运用“上壅者疏其下’’之法，以小承气汤轻下之剂，泻而平之，令火热之邪假阳明之道而去。
8、头痛 卢某某，男，33岁，1991年4月6日来诊。一周前出现头痛，尤以左前额至眉棱骨痛甚，不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗，未见痛减。（卢训灏医案）
证见：头痛，痛甚处有灼热感，大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实。证属阳明热结。法当清泄阳明，兼以止痛。予小承气汤加味：大黄、枳实各12克，厚朴10克，细辛3克。服1剂痛大减，2剂痊愈。（四川中医1992；(9)：31）
按语：足阳明胃经“循发际，至额颅"。本案头痛，甚于前额至眉棱骨处为甚，又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等，显为燥热结聚阳明，循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本，佐细辛止痛以治标。
9、眩晕 任某，女，36岁，1991年9月25日初诊。因连食浆面条而引起眩晕，自觉眼花，视物旋转，闭目即止，恶心呕吐，苦不堪言，并觉腰疫、烦躁，脘闷不舒，腹部嗔胀。舌红、苔黄厚，脉弦滑。（刘和章医案：）
此乃气阻肠腑，传导失职，浊气上逆所致。急宜轻下热结，投加味小承气汤。处方：大黄、木香各10g，枳实、厚朴、姜半夏各15g，水煎服。药后1小时许，患者言腹中雷鸣，矢气奇臭，随即眩平呕止，既而大便，便后神清气爽如常人。经随访未曾复发。（新中医1993；(2)：44）
按语：“诸风掉眩，皆属于肝’’，每以风、火、痰、虚为因。然临证亦有例外者，本案眩晕起因于连食浆面条，致使肠腑不通，浊阴上逆，清窍被扰。药用小承气加味，理气导滞，通腑泻浊，浊降清升，则眩晕自止。
10、跌仆致痿（不全性截瘫）张生权医案：吉某，男，22岁。一个多月前，患者从6米高处跌下，当即腰部剧痛，双下肢不能活动，翌日二便闭。
X光摄片示：腰1椎呈楔改变，椎体压缩约2／3，并向后凸畸形。送入某县人民医院住院。入院后一直靠灌肠、导尿排出二便。治疗月余，病情无好转，转来我科。查：腰1椎部后凸畸形，压痛明显，右下肢肌力I级，右踝下垂，左下肢肌力0级，肛门、提睾、双膝和跟腱反射均消失，少腹部可触及到多个硬性包块，二便闭，舌质红，苔微黄厚腻，脉沉细有力。
证属腑气不通，浊气内扰，清阳不升，四肢失养。急投小承气汤以通腑气，使浊阴降，清阳升，肢体得以温煦充养。
药用：大黄（后下）25克，厚朴15克，枳实10克。服药三小时后，自感腹部有气躁动。翌日再进上方加车前子10克，木通15克。服药2剂后，解出数枚燥屎团块，小便亦能自行排出，同时右下肢肌力恢复到4级，左下肢肌力恢复到3级。尔后服虎潜丸数剂，一月余后步行出院。半年后随访，患者已参加生产劳动。（四川中医1988）
按语：高处跌下，瘀血内留，损伤督脉。故见腰背剧痛，双下肢不能活动。督脉为人身阳脉之总司，督脉受损，则阳经随之不利。若阳明经阻，病及于腑，大肠传导失常，可致大便不通；太阳经阻，波及于腑，膀胱气化不解，可见小便不行。治宜通利为法。
《素向·缪刺论》指出：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。临床上对于骨伤病人，特别脊椎、股骨骨折等，最易使瘀血内留、二便不通，治疗时宜首选承气辈，此辈非但通阳腑以畅阳经，而且具有活血化瘀、通经此痛之功，用之可谓一举两得。本案虽病程日久，但二便不通，脉沉有力之证仍在，根据“间者并行，甚者独行’’（《素问·标本病传论》）之原则，急投小承气以通腑泻浊，通经活血，浊邪尽去，则诸症可愈。
【补述】服小承气汤之试探法，适宜于腑实未甚或腑实成与未成尚未确诊之证。若腑实明显，则不必试探。
经验参考
1、小承气汤和大承气汤所主都是阳明腑实证，只是在泻下程度上有轻重不同。
《方机》载本方治腹满大便不通者；汗多，大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。
《类聚方广义》：伤寒哕逆症，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。世医皆惧吃逆，故一见哕症，则概为胃寒虚脱，而用治哕之剂。可谓粗矣。王宇泰用小承气汤、泻心汤、调胃承气汤等。可谓独具双眼。
《伤寒论》第208条说本方是“微和胃气，勿令致大泄下”，可见泻下之轻。第209条说“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”，很显然，本方也常被作为使用大承气汤之前的试探剂。
2、本方常常加味使用，如《清代名医医案精华》载张仲华治一疫邪，壮热神糊，徒然而发，脉数大而混糊无序，舌垢腻而层叠厚布，矢气频转，小溲自遗，脘腹痞硬，气粗痰鸣，既非寻常六气所感，亦非真中类中之证。观其戢戢自汗。汗热而不粘指，转侧自如，四体无强直之态。舌能伸缩，断非中风。设使外感，何至一发便剧?而安能自汗?倘守伤寒先表后里、急下存阴之论否?盖是证也，一见蓝斑则胃已烂而包络已陷，迅速异常，盍早议下，尚可侥幸。诸同学以为然否?处方：厚朴，大黄，枳实，黄芩，槟榔，草果，知母，陈皮。二诊，神志得清，表热自汗，腹犹拒按，矢气尚频，便粘腻极秽者未畅，小水点滴如油，脉数咯有次序，舌苔层布垢浊，胃中秽浊蒸蕴之势，尚行燔浊，必须再下，待里滞渐楚，然后退就于表。
吴又可治疫之论，阐发前人所未备，甚至有三四下而后退走表分者，若作寻常发热论，治岂不谬乎?与大承气汤加银花，知母，川连，丹皮，滑石治疗。
并载金子久先生治疗某患。尤形之酒毒，留及营卫；有形之食滞，阻碍肠胃。营卫阻则气血失司宣通，肠胃滞则升降失其和畅，血滞化热，发现斑块，气滞化热，遂成肿病。肠不通更衣艰难，胃不降呃忒连声。前经吐红吐黑，不外嗜酒致伤；现脐痛腹痛，定是宿垢凝聚。红非阳络之血，黑是胃底之浊，斑非外感之风，肿是酒热之毒。熏蒸之热毒，遂减由肝传胃，唇为焦躁，眶为红肿。氤氲之食滞，毕竟由胃人肠，腹为鸣响，腰为酸楚。左脉窒郁不畅，右脉滑涩不匀，病状已有十日，增剧仅有半旬。实症何疑，舍攻奚就。处方：制锦纹，枳实，厚朴，豆豉，山栀，大青叶，连翘壳，丹皮，茅根，桃厂泥，忍冬，酒药。
《伤寒论医案集》载宋某，因右侧腹股沟嵌顿疝，自行用力复位，引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第二天，发生动力性肠梗阻。此时腹胀，有压痛和肌紧张，肠鸣音消失，无大便或排气，脉洪大有力，舌苔黄燥。处方：大黄，厚朴，枳实，银花，连翘，黄柏，黄芩。服药4小时后排便，诸症随之消失。第二日下午便可进食。
3、成无己《注解伤寒论》：大热结实者，与大承气汤，小热微结者，与小承气汤。以热不大甚，故于大承气汤去芒硝；又以结不至坚，故亦减厚朴、枳实也。
4、许宏《金镜内台方议》：阳明者，三阳之盛也。太阳为阳之表，少阳为表里之中，阳明为阳之里，是以证属阳明者，皆为可下也。若大满大实者，属大承气汤。今此大热、大便硬，未至于大实，只属小承气汤也。以大黄为君，而荡除邪热；以枳实为臣，而破坚实；以厚朴为佐使，而调中除结燥也。
5、.钱潢《伤寒溯源集》：小承气者，即大承气而小其制也。大邪大热之实于胃者，以大承气汤下之；邪热轻者，及无太热，但胃中津液干燥而大便难者，以小承气微利之，以和其胃气，胃和则止，非大攻大下之剂也。以无大坚实，故于大承气中去芒硝；又以邪气未大结满，故减厚朴、枳实也。创法立方，唯量其缓急轻重而增损之，使无太过不及，适中病情已耳。若不量虚实，不撲轻重，不及则不能祛除邪气，太过则大伤元气矣。临证审之。
6、大小承气汤都是治疗急腹症的常用处方。但因药味峻插，使用时还是慎重为妥。就急腹症而言，机械性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，肠出血等都要慎用。患者早期全身状态较差，脉率增加、发热或休克或呕吐频繁、局部隆起、腹痛发作急骤、剧烈、呈持续性或阵发性绞痛者，可能足绞窄性肠梗阻。
7、调胃承气汤也容易和小承气汤混淆。调胃承气汤虽治腹满、便秘，但有心烦、潮热、谵语、汗出等证可与本方鉴别；而厚朴七物汤因兼表证，所以必有发热、腹满、上冲、呕吐、便结、脉浮数等证；厚朴生姜大枣半夏人参汤所主腹满，届饮停中虚之满，定有纳食减少、心下痞满、口中乏津而舌苔白润等证。
8、大黄附子汤与小承气汤都可治疗不大便。大黄附子汤所主不大便，其病机为阳虚寒凝，病以手足不温为特点；而小承气汤所主不大便其病机为邪热内结，病以潮热为特点。
9、小柴胡汤与小承气汤都可治疗大便硬或不大便，但小承气汤所主大便硬由邪热与肠中糟粕相结所致，除见大便硬外，尚有阳明邪热病证存在；小柴胡汤所主大便硬由少阳胆气不疏，复被邪热困扰所致，病以少阳胆气郁滞为主。
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