【热点探究】王冰教授：脊柱畸形截骨术
本文作者：王冰，教授、主任医师，博士生导师。现任中南大学湘雅二医院脊柱外科和湖南省脊柱外科治疗中心副主任，脊柱外科研究室主任。担任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员；中国医促会骨科疾病防治委员会脊柱内镜学组副主任委员；中国医师协会骨科分会微创专委会微创融合学组副组长；中华中医药学会脊柱微创专委会常委暨经皮内镜技术研究组副主任委员；中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会脊柱畸形学组副组长，中华医学会骨科分会基础学组委员；中国骨科菁英会脊柱创始会员和执委；中国SICOT骨科分会基础学组常务委员；国际侧方入路手术学会中国部副主任委员；AOSpine中国部讲师；中国脊柱脊髓杂志常务编委；国际The Spine Journal 和Spine杂志中文版编委；湖南省康复医学会脊柱脊髓专委员主任委员；湖南省医学会骨科分会常委；湖南省遗传学会常务理事；白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常委和手术指导专家等职。擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文100余篇，SCI论文30余篇, 主编和参编专著10余部，主持国家自然科学基金4项。
王孝宾，外科学博士，脊柱外科主治医师，硕士生导师。师从著名脊柱外科专家吕国华教授，现任职于中南大学湘雅二医院脊柱外科。2013年3月-2014年3月到美国德州大学西南医学中心Texas Scottish Rite Hospital for Children访问学习，跟随Hong Zhang教授系统研究儿童脊柱畸形的病因学与治疗方法。2014年4月-9月到圣路易斯华盛顿大学医学院骨科“成人与儿童脊柱畸形中心”访问，跟随脊柱畸形专家Lawrence Lenke教授学习复杂脊柱畸形的外科治疗和围手术期安全策略。2018年晋升硕士生导师。2019年5月获国际AOSpine组织Asia Pacific Fellowship奖学金资助，赴意大利米兰Istituto Ortopedico Galeazzi访问，跟随脊柱畸形专家Lamartina和Berjano教授学习。目前主要从事脊柱相关疾病的基础与临床研究，着重于先天性脊柱侧凸，青少年特发性脊柱侧凸，儿童与成人脊柱畸形，颈腰椎退行性疾病，脊柱脊髓损伤，脊柱感染类疾病的诊断与治疗，每年完成复杂脊柱外科手术300余台。以第一作者或通讯作者在国内外核心期刊上发表论文30余篇，包括SCI论文17篇。研究成果在多个国内与国际的学术会议上发言交流，其中关于重度脊柱畸形的DAR评分理论在2015年第50届美国脊柱侧凸年会（SRS）上，获得Hibbs最佳临床研究奖提名，并发表于《Spine》杂志。参编参译学术专著《微创脊柱外科精要》，《青少年特发性脊柱侧凸手术计划方略》，《脊柱畸形精要（第2版）》。参编《脊柱手术硬膜撕裂及术后脑脊液漏的循证临床诊疗指南》，《早发型脊柱侧凸（EOS）询证诊疗指南》。主持国家级课题1项，省部级课题2项，以第二责任人参与国家级课题2项。以第二责任人完成的课题“胸腰椎骨折与骨折脱位的外科治疗新策略”获得2014年中南大学医疗新技术成果三等奖。脊柱畸形矫形专用“Halo-重力牵引架”获2017年实用新型专利。2013-2015年获得中南大学湘雅二医院“优秀共产党员”荣誉称号，2015年获得中南大学第二临床学院“优秀带教教师”称号。
后路脊柱截骨矫形技术在1922年就由MacLennan进行了首次报道，但受到当时外科条件落后的影响，随后的半个世纪脊柱截骨术发展非常缓慢。1945年，Smith-Petersen等报告了腰椎闭合-开张SPO截骨技术。1965年，香港的Hodgson报道了应用前路脊柱截骨术治疗结核性脊柱畸形。1979年，Leatherman提出脊柱矫形以“短缩为主”的理念，避免脊髓牵拉性损伤。1985年，Thomasen首次采用经椎弓根截骨技术（Pedicle subtraction osteotomy, PSO）治疗强直性脊柱炎并后凸畸形。同一年，Bradford描述了前-后路联合截骨的技术治疗复杂脊柱畸形，并将该技术命名为全脊椎切除截骨术（Vertebral column resection, VCR）。Heinig于同年首次报道了经椎弓根椎体去松质骨的蛋壳技术（Eggshell procedure）。1987年，意大利学者Ponte提出了胸椎多节段Ponte截骨的方法治疗Scheuermann’s后凸畸形。2002年，韩国的Suk教授采用一期后路全脊椎切除截骨（Posterior vertebral column resection, PVCR）技术治疗复杂脊柱畸形。随后，美国医师Lenke连续报道了PVCR技术的安全性与有效性。2011年，国内王岩教授报道了改良的PVCR技术，并将其命名为椎体去松质骨截骨矫形术（Vertebral column decancellation,VCD）。脊柱截骨技术从诞生到今天，其命名虽各有特色，但不方便进行学术交流和规范治疗。为此，2015年美国学者Schwab将截骨技术按照解剖学部位分成6个等级，提出1-6级截骨的理念（图2-1）。
图2-1，Schwab根据解剖学部位提出6级截骨（源自Schwab et al.[1]）。
发生脊柱畸形的三个高峰年龄段分别是婴幼儿，青少年和50岁以后的成人。根据美国医疗保健费用与利用项目（Healthcare Cost and Utilization Project， HCUP）的数据统计，1997年到2010年全美成人腰椎退行性脊柱畸形的住院病人增长了3.5倍，成人特发性脊柱侧凸病人增长了2.2倍（图2-2）。随着人口结构的老龄化，这个数据还在不断增长，到2020年，成人脊柱畸形的住院患者将达到20万。作为治疗脊柱畸形尤其是成人脊柱畸形的重要外科手段，脊柱截骨术的应用也在不断增长。
图2-2. 1997年到2010年美国腰椎退行性脊柱畸形（Degenerative lumbar deformity disease, DLDD）和成人特发性脊柱侧凸（Adult spinal deformity, ASD）的出院病人数（源自Diebo et al. [6]）。
随着人均寿命的延长与医疗水平的提高，脊柱畸形患者对治疗效果的期望值明显增加。患者不仅要求能够缓解疼痛，而且希望能重返社会活动并保持活力。然而，外科手术的效果与患者期望之间存在较大差距。一方面，患者渴望通过外科手术来“治愈”脊柱畸形带来的疼痛与功能障碍；另一方面，脊柱截骨手术往往只能像治疗糖尿病、高血压等慢性病一样，仅仅缓解症状却不能完全治愈疾病。这种期望与现实的差距促使临床医师对脊柱截骨技术进行更多的研究，在优化手术方案，减少手术创伤，降低并发症，保留脊柱功能，个体化重建脊柱序列等多个方面不断地进行探索。过去20年，关注成人脊柱侧凸和矢状面平衡的研究不断攀升（图2-3）。
图2-3 Medline上每年发表的关于成人脊柱侧凸和矢状面平衡的文献
脊柱截骨术的概念与应用一直存有争论，其中如何区分Smith-Petersen 截骨（SPO）和Ponte截骨是热议焦点。长期以来，在各种各样的文献报道与学术会议上，临床医师难以分清SPO与Ponte截骨的真正区别。为此，2018年第一期的Spine Deformity期刊上，主编John E. Lonstein教授特邀Alberto Ponte本人对这两项截骨技术进行了详细解读。SPO最早于1945年由Smith-Petersen等人提出，用于腰椎截骨治疗强直性脊柱炎导致的平背/后凸畸形（由于当时对强直性脊柱炎的认识不足，Smith-Petersen将该组患者定义为类风湿性关节炎导致的脊柱畸形）。手术操作包括切除部分小关节（以下关节为主），松解下关节内缘和上位椎板下缘黄韧带的附着点（图2-4），然后以椎体中柱为支点，闭合后柱，延长前柱。这项技术最初被用于治疗强直性脊柱炎，使钙化的前纵韧带和椎体前柱发生撕裂与骨折，从而使前柱张开，后柱闭合。随后SPO也被用于其它一些脊柱畸形，通过后柱短缩，前方椎间隙广泛张开，前柱延长来矫正后凸或者侧后凸畸形。一般情况下，平均每1mm宽度的SPO可以产生1°左右的后凸矫正，每节段SPO可以产生5°~10°的后凸矫正。在Schwab的脊柱截骨分级系统里面，SPO被定义为1级截骨。在一些文献报道和学术会议中，SPO截骨有时也被称之为“Chevron截骨”或者“Extension（伸展）截骨”。
图2-4. Smith-Petersen截骨的示意图
1987年，Ponte等在治疗胸椎Scheuermann’s后凸畸形的经验基础上提出了Ponte截骨的方法，Ponte截骨在一定程度上可以看做是SPO技术的延伸，或者被认为是一种更激进的SPO做法——包括切除胸椎上下小关节（椎弓根到椎弓根之间的全部切除）、黄韧带以及V型切除部分椎板（图2-5）。因此Ponte截骨的切除范围更广泛，后柱松解的程度更彻底。Ponte截骨以后的矫形过程中，前柱并没有明显的延长，以后柱短缩为主要改变，中柱的椎间盘后缘被一定程度的压缩变窄。在Schwab的脊柱截骨分级系统里面，Ponte截骨被定义为2级截骨。2014年，Lenke将Ponte截骨的技术操作进一步规范，为了便于读者理解该项技术，Lenke将其名称修改为“后柱截骨技术”（Posterior column osteotomies, PCOs）。Lenke等报道每节段PCO在冠状面上可以获得平均7°的矫正，矢状面上可以获得平均8.8°的矫正（图2-6）。
图2-5. A，Ponte截骨的示意图；B，“椎弓根到椎弓根之间”的广泛切除（源自Ponte et al.[5]）
图2-6. 14岁女性，发现背部畸形2年，进行性加重1年。月经初潮1年，神经系统检查(-)。外观检查骨盆水平，左肩高(A)。BMI=34.5/(1.46)2 =16.2，肺功能 FVC=75%; FEV1=65%。X片示上胸弯50°，主胸弯90°，腰弯40°（B）。诊断青少年特发性脊柱侧凸 Lenke2A+。予以后路T6-T11 6个节段Ponte截骨，全节段椎弓根螺钉内固定，侧凸矫形，黄箭头为截骨区（C）。术后及术后1年随访X片示畸形矫正满意（D，E），外观照示剃刀背获得明显改善（F）。
图2-7. A，胸椎在后伸运动过程中的旋转中心（COR）；B，Ponte截骨以后旋转中心（COR）前移，运动力臂延长，增强了后方矫形器械的力量。（源自Ponte et al.[5]）
脊柱在老化退变的过程中，腰椎前凸逐渐丢失，矢状面C7铅垂线（C7 Plumb line, C7PL）前移，躯干发生前倾。人体的矢状面平衡就是指C7PL与骶1后上角的水平关系，通常用脊柱矢状位轴（Sagittal vertical axis, SVA）来表示。C7PL位于S1后上角的前方时，SVA为正值，C7PL位于S1后上角的后方时，SVA为负值。当SVA的绝对值超过4 cm时，定义为矢状面失平衡，当SVA的绝对值超过9.5 cm时，定义为矢状面严重失平衡。2005年，Glassman证明矢状面平衡与患者的健康相关生活质量评分呈线性相关，矢状面后凸畸形尤其是腰椎后凸可能会带来严重的疼痛和功能障碍。另一方面，人体为了维持自身重力线位置的恒定，骨盆会发生代偿性的后倾，骨盆倾斜角（Pelvic tilt, PT）值增大（平均13°增加至16°），这个骨盆后倾的变化实际上是一个生理性代偿的过程。当成人脊柱畸形的患者出现腰椎前凸严重丢失时，骨盆后倾由代偿转为失代偿，PT值显著增大（＞20°）。而患者PT值的增大也与健康相关生活质量评分明显相关，骨盆后倾越严重，患者疼痛和功能障碍的症状可能越严重，严重时会影响患者的行走功能。因此，恢复C7铅垂线的位置（减小SVA值）和使骨盆前倾（降低PT值）是治疗成人脊柱畸形的两个重要目标。采用各种截骨技术重建矢状面平衡，以改善患者的疼痛和功能障碍，提高生活质量，已经成为成人脊柱畸形普遍接受的治疗方案。
脊柱截骨技术能矫正冠状面侧凸和矢状面后凸，但是否能够以及如何改变矢状面脊柱骨盆参数，是学者们关注的焦点。Schwab和Lafage等的研究发现，腰椎PSO截骨的节段与术后骨盆倾斜角（PT）有中等程度的相关性,而PSO的角度与术后腰椎前凸，胸椎后凸，骨盆倾斜角（PT），骶骨倾斜角（Sacral slope, SS）有密切的相关性。如果患者术前有严重的矢状面畸形而PSO的截骨角度不够，术后可能会再次出现矢状面的失代偿（SVA大于100mm）；而对于术前矢状面畸形不严重，骨盆入射角（Pelvic incidence, PI）值较小的患者，PSO截骨角度过大则可能发生过度矫正，导致躯干后倾（SVA为负值），大约有68%的患者术后会出现矫正不够或矫枉过正。目前的研究已经证实截骨术能够改变矢状面的脊柱骨盆参数，但是如何精确预测术后这些参数变化值，是将来研究的重点。
腰椎三柱截骨以后，脊柱的代偿变化分为两个方面：截骨段上方的躯干后倾和截骨段下方的骨盆前旋。Rousseau等分析了腰椎PSO截骨以后矢状面平衡的动态恢复过程，发现对于同样的畸形，选择截骨平面越靠近下端，骨盆往前旋转恢复正常前倾的机率越大，术后PT值越小（图2-8）；而对于相同部位采取同样的截骨方式，术前骨盆入射角（PI）越小的患者获益越大，手术后骨盆的PT值越小（图2-9）。Diebo等的研究也发现腰椎三柱截骨的患者，躯干后倾与骨盆前旋的所占比例平均约为70%：30%，截骨平面越靠近下端，骨盆前旋所占的比例越大（L4平面为60%：40%）。这些研究为截骨平面的选择提供了理论依据：对于骨盆代偿能力不够，矢状面失衡严重而骨盆后倾不明显的患者，截骨平面应靠近上端（L1，L2）；而对于骨盆代偿能力明显，骨盆严重后倾但矢状面失衡较轻的患者，截骨平面适合靠近下端（L3，L4）。
图2-8. 同一患者选择不同的截骨平面（A，L2 PSO；B，L4 PSO）。
A-a，截骨以前；A-b，L2截骨以后躯干后倾，重心后移至骨盆后方；A-c，骨盆代偿性往前旋，使重心回到正常位置，PT 值减小。B-a，截骨以前；B-b，L4截骨以后，躯干后倾和重心后移更明显；B-c，骨盆前旋的角度更大，术后PT值更小。（源自Rousseau[2]）
图2-9. SVA相同但PI值不同的患者，选择相同的截骨平面和相同术式（L3 PSO，A，大PI患者；B，小PI患者）。
A-a，截骨以前；A-b，L3截骨以后躯干后倾，重心后移至骨盆后方；A-c，骨盆代偿性往前旋，使重心回到正常位置，PT 值减小。B-a，截骨以前；B-b，L3截骨以后，产生相同程度的躯干后倾和重心后移；B-c，小PI患者因为术前的PT值相对较小，骨盆前旋以后PT 值更小。（源自Rousseau[2]）
目前脊柱截骨术在脊柱侧凸、强直性脊柱炎、脊柱后凸等畸形的矫形手术中应用广泛，并取得了良好的畸形矫正效果。但在进行畸形矫正时，即闭合截骨面的过程中，脊髓发生短缩是很难避免的，截骨高度越大，脊髓短缩可能就越多，出现神经功能损伤的风险就越大。关于脊髓短缩的安全范围，研究不同的实验动物所得出的结论不尽相同。Qiu等的山羊实验证明短缩极限为椎体高度的106%；Ji等的犬实验结果显示短缩范围小于1/2个椎体高度是安全的，短缩1/2~2/3个椎体高度时可能会出现脊髓损伤。Kawahara等对犬的研究结果相似：短缩程度超过椎体高度的2/3将进入一个“危险范围”，会出现神经损伤。而Modi等对猪的研究结果显示脊柱短缩小于椎体高度的73.8%是安全的，短缩大于椎体高度的104.2%时容易出现脊髓损伤。
截骨术引起脊髓短缩导致脊髓功能障碍的原因尚无定论，多数认为与机械性损伤和脊髓缺血两个方面相关。机械性损伤包括脊髓短缩以后的神经堆积，以及硬膜囊短缩过多，形成褶皱压迫脊髓。Qiu等在山羊活体上模拟截骨以后的脊柱脊髓短缩情况，并用计算机软件分析脊髓容量的变化，T10椎体切除以后平均短缩23mm，截骨部位每1mm的脊髓容量由33mm3增加到175mm，证明神经组织出现明显堆积，这种堆积与神经损伤明显相关。Alemdaroglu等采用山羊的新鲜脊柱标本为对象，探讨脊柱短缩以后脊髓的形态变化以及神经根的位置改变。该研究发现将T12椎体截骨以后，如果短缩在50%以内，脊髓可以通过在椎管内滑移从而避免神经扭曲和堆积，如果短缩达到75%时脊髓将出现明显的扭曲，短缩100%时脊髓的扭曲角度达到92.4°。此时如果将截骨段上方邻近节段（T11）和下方邻近节段（T13）的椎板也全部切除，脊髓的扭曲角度可以减小到20.2°。因此，该实验结果也证实了如果追加切除相邻节段的椎板，可以显著减轻脊髓皱缩、成角的程度。Modi对短缩以后的脊髓进行病理学检查，发现有轴索断裂，说明机械性损伤是导致脊髓损伤的因素。
脊髓短缩以后神经功能损害的另一个原因是脊髓缺血。短缩导致脊髓内部压力增高，血管关闭；脊髓缺血后导致灰质和白质组织水肿，使脊髓内部压力进一步升高，从而加重了脊髓缺血；脊髓缺血导致血管活性物质的释放，如血栓素，自由基，内皮素等物质，使小血管收缩; 脊髓短缩，血管径线发生改变，导致血栓形成，影响脊髓血供。除此之外术中血压下降也是造成脊髓缺血的重要原因。另外有学者认为切断节段血管也会影响脊髓血供，引起脊髓缺血，但Ueda等采用狗新鲜标本为试验对象，切断T11-T13节段动脉供血，SEP、MEP电位没有差异性改变，狗的神经功能并没有受损。另外，比节段血管更重要的是脊髓根动脉（Adamkiewicz动脉）。Adamkiewicz动脉多数从T6-L2之间的肋间血管或腰动脉发出（左侧），在椎管内向上走行一段距离以后到达脊髓表面，再呈发夹样分成上升支和下降支，下降支主要参与脊髓前动脉的构成，供应中下胸椎和胸腰段脊髓2/3的血运。因此，损伤Adamkiewicz动脉有造成脊髓缺血的可能。但由于Adamkiewicz动脉出现的位置变异性很大，实际临床上损伤的几率较小。通常建议在结扎节段动脉或腰动脉以前，先用钛夹临时夹闭阻断血流5分钟，确定神经电生理监测信号没有变化以后再进行结扎。
截骨的风险以及术前牵引对截骨计划的影响
脊柱截骨技术尤其是后路三柱截骨技术（PSO，PVCR），是矫正重度僵硬性脊柱畸形的唯一方法。但该技术创伤大、出血多，所带来的严重手术并发症仍然值得警惕。其中术中大量失血和神经损伤是最严重的并发症，出血主要来源于肌肉组织广泛渗血，椎管内静脉丛出血，截骨平面的节段血管出血和截骨面的渗血。熟练的手术操作、缩短手术时间是控制出血的关键。不同作者报道了各自的方法来降低术中出血，王岩等采用椎体去松质骨截骨矫形术（VCD）的方法治疗成人先天性侧后凸畸形，平均出血量2411 mL。Lenke等在儿童病例中使用辅助抗纤溶剂氨甲环酸（Tranexamic acid, TXA），使平均手术出血量减少到1103 mL。笔者的经验是软组织切开时尽量进行骨膜下剥离，椎管内静脉丛用双极电凝控制出血，沿截骨椎体的椎弓根钝性分离到椎体前方时保留节段血管，将其连同椎旁软组织一并剥离。另外，儿童及青少年病例中使用大剂量氨甲环酸（起始剂量50mg/kg，维持剂量20mg/kg.h），一直维持到缝合伤口，可以有效的减少术中出血量以及术后的引流量。
神经损伤是脊柱畸形截骨手术中的另一个最严重并发症，PVCR因为可能造成术中脊柱失稳、椎管错位和脊髓缩短皱褶，更容易出现神经并发症。在一项多中心的研究中，PVCR术中神经损伤的发生率为27%。神经损伤的发生与（1）畸形的严重程度，（2）患者自身的状态，（3）外科医师技术能力三个要素相关。一般来说，重度畸形，术前已经有神经受损的表现、胸段截骨、多个椎体切除和翻修手术是出现神经系统并发症的高危因素。Lenke提出了“畸形角率”（Deformity Angular Ratio, DAR）的概念来评价畸形的严重程度，包括冠状面DAR（Coronal DAR, C-DAR）和矢状面DAR（Sagittal DAR, S-DAR），以及两者总和（Total DAR, T-DAR）。畸形角率是指侧凸/后凸角度除以所包含的椎体数目，越是角状畸形，畸形角率的值越大[15]。笔者对202例儿童与成人PCVR手术病例的研究发现，畸形角率不仅能描述畸形本身的严重程度（第一要素），而且能在一定程度上代表患者自身的状态（第二要素）——畸形角率大的患者更容易出现脊髓压迫症状，需要切除更多的椎体。因此，当外科医师技术能力（第三要素）相同时，畸形角率能够代表影响手术效果的第一与第二要素，可以量化地评估神经损伤发生的风险。笔者发现，S-DAR大于15或者T-DAR大于25时，神经损伤的风险将增加2~4倍（图2-10）。
图2-10. 50岁女性，发现背部畸形40余年，腰背部顽固性疼痛10余年，诊断为成人特发性脊柱侧凸，重度僵硬性侧后凸畸形。术前冠状面畸形角率C-DAR 24，矢状面畸形角率S-DAR 23，总畸形角率T-DAR 47，属于神经损伤的高风险病例。行后路T12，L1两个节段PVCR，截骨过程当中出现神经损伤，体感诱发电位（SSEP）波幅下降70%，经颅电刺激运动诱发电位（TCeMEP）完全消失。术后双下肢不完全瘫痪，Frankel分级C级。经过4个月康复训练以后，神经功能逐渐恢复，Frankel分级上升至D级。
鉴于PVCR手术的高风险，以及DAR与神经损伤的密切相关性，术前牵引减小DAR值以降低手术风险成为了理论上可行。笔者对重度僵硬性的脊柱畸形采取“术前牵引—后路一期手术”（图2-11），或者“后路松解—牵引—后路二期手术”（图2-12）的方式，取得了满意的效果。持续、缓慢、大重量牵引的益处在于：（1）使顶椎部位或顶椎上下邻近节段角度部分减小，降低畸形角率；（2）使顶椎部位的脊髓上移，该部位脊髓通常是最薄弱的环节，离开畸形的顶点，降低了VCR操作损伤脊髓的风险；（3）牵引期间可以加强肺功能锻炼，增强营养，提高患者对手术和出血的耐受能力；（4）牵引以后如果畸形角度改善明显，可以降低截骨的级别。如图2-12病例牵引前的手术计划为T8-9两个节段PVCR（6级截骨），牵引以后角度明显改善，最终实施手术为T8节段PSO（3级截骨），大大降低了截骨过程中发生并发症的风险。
图2-11. 17岁男性，发现背部畸形5年，急进性进展，诊断为脊髓空洞合并重度脊柱侧后凸畸形。术前冠状面Cobb角110°（A），矢状面后凸角度122°（B）。予以颅骨+股骨髁上牵引3周后，Cobb角减小至92°（C）。行一期后路T7全脊椎切除（PVCR），术后X片示侧凸矫正至33°（矫正率70.0%，D），胸椎后凸矫正至42°（矫正率65.6%，E）。
图2-12. 11岁女性，发现脊柱侧凸畸形7年，外观严重侧后凸畸形（A）。X片示115°侧凸畸形，76°后凸畸形（B）。CT示中胸段多发分节不全，楔形椎以及T6-9并肋（C）。术前仰卧位胸片示侧凸Cobb角100°（D）。行后路肋骨及小关节松解后，予以颅骨+股骨髁上牵引3周，Cobb角减小至85°，椎体的旋转程度减小（E）。二期行后路T8经椎弓根截骨（PSO），术后半年随访X片示侧凸矫正至42°（63.5%），胸椎后凸矫正至26°（65.8%，F）。
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