思医馆丨头痛学习（二）分解学习《国际头痛分类第三版-2018》——紧张型头痛
《国际头痛分类第三版-2018》是最新的国际头痛分类，包括了三大分类，14个类型的头痛，每个类型下又分各个亚型，附录中还包括了12种头痛的补充说明。因此是十分详尽和全面的。从本次推送开始，我们将一起分解学习这一版头痛分类，以学习临床常见的头痛为主。
首先，来看一下紧张型头痛的框架。紧张型头痛共分为4种亚型，根据发作频率分为偶发性、频发性、慢性，以及不完全符合诊断标准的很可能的紧张型头痛。
前3种又根据是否有颅周压痛分为伴颅周压痛和不伴颅周压痛2种子亚型。
很可能的紧张型头痛又可按发作频率分为偶发性、频发性和慢性。
★颅周压痛：手法触诊产生的颅周压痛增加为紧张型头痛最有特征性意义的异常表现。
★颅周压痛在发作间期也可出现，在发作期可进一步加强，且与头痛的程度和频率相关。
★周围性疼痛机制在偶发性紧张型头痛和频发性紧张型头痛中占主要地位，而中枢性疼痛机制在慢性紧张型头痛中占主要地位。
★发病机制不明。
这里特别说明一点：紧张型头痛是“型”，不是“性”，从字面理解说明这是一种“分型”，而不是强调“性质”。这一点非常容易疏忽，希望大家注意。
紧张型头痛是原发性头痛中最常见的一种头痛，如果对偏头痛的诊断标准比较了解的，可以发现紧张型头痛需要跟偏头痛进行鉴别诊断，尤其是无先兆偏头痛。
这两者的主要鉴别点可归纳为以下几点：
| 紧张型头痛 | 偏头痛 | |
| 发作频率 | 至少发作10次以上 | 至少发作5次 |
| 持续时间 | 30分钟-7天 | 4-72小时 |
| 头痛部位 | 双侧 | 单侧★ |
| 头痛性质 | 压迫性或紧箍样，非搏动性 | 搏动性 |
| 头痛程度 | 轻中度 | 中重度 |
| 日常活动影响 | 不加重 | 加重 |
| 恶心呕吐 | 无 | 有 |
| 畏光畏声 | 不超过1项 | 有 |
特别说明
★ICHD-3偏头痛的诊断标准中疼痛部位为“单侧”，但根据以往的知识和临床经验，偏头痛的疼痛部位不局限于“单侧”，“偏头痛”与“偏侧头痛”不同，关于这一点将在以后进一步学习。
❖频发性紧张型头痛经常与无先兆偏头痛同时存在。由于彼此的治疗方法截然不同，因而最好是通过记录头痛日记的方式来鉴别这两种疾患。
❖区分这两种头痛可正确选择药物，避免服药过量而发展为药物过量性头痛。
❖当慢性紧张型头痛和慢性偏头痛同时发生在同一患者时，需注意慢性紧张型头痛每月至少发作15天，至少15天的头痛必须符合频发性紧张型头痛的诊断标准，慢性偏头痛至少发作15天中的至少8天的头痛必须符合无先兆偏头痛的诊断标准。
❖当两者的发作天数均符合时，只需诊断慢性偏头痛。
❖慢性紧张型头痛还需与新发每日头痛鉴别。当头痛符合以上诊断标准，并能够明确自从首次发作24小时内呈每日或持续性发作，可诊断为新发每日头痛。若忘记头痛的起病形式或不能明确，则诊断为慢性紧张型头痛。
❖若同时符合慢性紧张型头痛与药物过量头痛任一亚型的诊断标准，则两者都要诊断；当药物戒除后，需重新评估。
❖对同时符合很可能的紧张型头痛和很可能的无先兆偏头痛的情况，通常的等级规则为，将偏头痛及其亚型的诊断放在紧张型头痛及其亚型之前。
关于治疗
治疗部分参考的是《紧张型头痛诊疗专家共识2007》。
❖非药物治疗：由于过去认为紧张型头痛与心理因素有关，故强调心理疏导，其他包括松弛治疗、物理治疗、生物反馈及针灸等治疗。
❖药物治疗：①对症治疗：非甾体抗炎药，尤其是偶发性紧张型头痛适合对症治疗，可单用，也可用复合制剂。②预防治疗：针对频发性和慢性紧张型头痛，a.三环类抗抑郁药 b.肌肉松弛剂 c.部分抗癫痫药：丙戊酸 d.A型肉毒毒素注射治疗：针对口服药物无效或顽固性头痛 e.中药
不同研究显示紧张型头痛在普通人群中的终生患病率达30%-78%，对社会经济造成很大影响。过去认为此类头痛是原发性心因性疾病，目前多个研究证实至少紧张型头痛严重亚型存在神经生物学基础。
学习就要从权威的资料入手，保证知识的正确性和全面性，但也要保持“存疑”的态度，才能层层递进，建立更系统更完整的知识体系。