经验积累(2020.2.13)：你的肺结节是否能消失？请对照本文!

我们的努力你能看见!

前言：肺结节的诊断与治疗过程中，判断结节的性质是最重要的一环，如果诊断有了偏差，此后的治疗就会错误，甚至对不必要手术的病人进行肺切除手术，造成不可挽回的损伤。而炎性肺结节是最该避免予以手术的肺结节，虽然以目前的医学水平，任何医生仍无法做到百分之百的术前准确定性，但我们仍需朝这个目标努力!其中非常重要的办法之一，就是从临床工作中总结经验，仔细推敲细节上的表现，用在日后的肺结节诊断之中。本文收集了个人在近些年工作中经过观察随访、静脉或口服抗炎等措施之后间隔一段时间再复查确定吸收或好转的肺结节，整理在一块，分析它们的影像特点，总结倾向炎性结节的表现特征。既可指导自己日后的肺结节判断，也坦诚与大家分享，若能对同道及广大检查出患有肺结节的朋友有一些益处或者借鉴，我的总结分析便有了意义与价值!鉴于精力有限，以下病例着重分析影像特征，没有对临床一般情况与其他化验检查作归纳分析，也没有按间隔时间的长短进行归类，当然随访间隔时长可在图像右上角看见。也没有统计哪些只是随访复查，哪些经过抗炎治疗，个人以为不是非常重要。而且限于避免篇幅过大，只选取病灶最大层面进行对比。

第1例： 左肺下叶较为散在的磨玻璃影，边缘显模糊，部分区域密度较高，但整体过于散在；邻近胸膜处有边界较清的磨玻璃结节，也有血管进入病灶，但细看磨玻璃内密度偏高部分也是散在且密度不大均匀的；

第2例： 邻近叶间裂的磨玻璃结节，叶间胸膜受到轻微牵拉，但病灶边缘不够清晰，是相对模糊而有渐变的区域的；

第3例： 右肺上叶纯磨玻璃结节，密度较低，病灶边缘略显模糊，感觉比较散在；

第4例： 左肺下叶纯磨玻璃结节，形态欠规则，瘤肺边界清晰，此与AAH较难区别，但可以观察随访是肯定的；

第5例： 左肺上叶混合磨玻璃结节，边缘模糊，实性部分散在，且密度欠均匀；

第6例： 右上叶纯磨玻璃结节，瘤肺边界相对清晰，但密度过低，随访后部分吸收；

第7例： 左肺上叶前段微小结节，偏实性，随访持续存在数年，但继续随访后吸收消失。细看病灶边界同样不够清晰，偏实性密度之内也是欠均的。是不是较小的偏实性结节，若密度不均匀倾向良性，需要更多病例的经验积累；

第8例： 左肺下叶实性结节，虽然病灶边界清晰，但过于光滑，没有细毛刺，邻近胸膜但无胸膜牵拉凹陷（实性结节或肿块界清无毛刺是良性特征）；

第9例： 右肺下叶实性结节，有浅分叶，予以查PET-CT考虑恶性。但瘤肺边界欠清晰，病灶边缘有模糊影（伴周围炎症的影像表现），毛刺征与胸膜凹陷征均不明显。所以我认为PET在判断炎症与肿瘤方面其实是有局限性的；

第10例： 右肺中叶微小实性结节，但在其他层面是有点弯月形的，与淋巴结似不符合，随访过程中病灶有所增大，但仍为实性。之后再继续随访，病灶居然吸收好转。回顾分析此结节，密度高而小，且边界清楚应该倾向良性，但体积有增大，让人不放心。本来已经划算手术了，因其他原因暂缓，结果之后再复查吸收好转了。是否可说明小而实性的结节，若长期观察中略有增大，也并不一定就是恶性，仍可继续观察？

第11例： 右肺上叶磨玻璃影，瘤肺边界不清，是模糊的，总体散在，感觉像片状影；

第12例： 右肺淡磨玻璃影，密度过低而相对较散在，抗炎并随访后吸收；

第13例： 左肺下叶混合磨玻璃结节，病灶的瘤肺边界是相对清楚的，需疑恶性可能。但其实性部分没有纠集或收缩感，比较散在。虽然整体轮廓上看，瘤肺边界清晰，但边界部分区域还是相对模糊了一些，它不是浸润性癌那种伸入正常肺组织的表现。

第14例： 左肺下叶空洞性病灶，在磨玻璃结节中，如果有空腔或空泡性的基本都是恶性，但实性的却不这样。细看病灶，边缘有磨玻璃影，而且磨玻璃部分与正常肺组织间是模糊的，说明是炎性可能性大；实性部分感觉似有毛刺，但也是模糊的，并不是肿瘤性质那样的毛刺征，而且边上似乎有卫星灶；

第15例： 左肺上叶磨玻璃影，不规则形，边缘都是往里凹的（小叶间隔），似为不大铺路石征，其内密度欠均匀，非以磨玻璃为表现的早期肺癌影像；

第16例： 左肺上叶实性病灶，肿瘤不能除外。但仍有一些炎性的特点：边上有条索状的纤维增殖灶、病灶旁边模糊的炎性表现、病灶收缩性不明显，表面虽欠光整，但反映浸润性的毛刺征不明显，反而多处附于病灶边缘也是模糊影；

第17例： 左肺下叶混合磨玻璃结节，瘤肺边界相对欠清晰，偏实性部分密度欠均匀；

第18例： 右肺下叶实性肿块，表面不平整但毛刺征或分叶征不典型；病灶贴近胸膜但以较宽的基底与胸膜侧相贴，无胸膜牵拉凹陷；病灶附近部分方向上略模糊；当然此种病灶直接判断是良性仍是不可靠的，需要穿刺或抗炎后及时复查；

第19例： 右下叶混合磨玻璃结节，整体偏实性，瘤肺边界欠清楚，实性部分相对较散而缺乏纠集，邻近胸膜而无牵拉凹陷；

第20例： 左肺下叶偏实性结节，瘤肺边界欠清晰，似有晕征。整体来说还是算小而实性的结节（多为良性）；

第21例： 左肺上叶混合磨玻璃结节，中间有实性成分，但实性部分无明显纠集收缩性，磨玻璃部分与正常肺组织间虽然轮廓上是清楚的，但相接壤处并不清晰，是有移行渐变的影像的；

第22例： 左肺下叶邻近胸膜的纯磨玻璃结节，虽然瘤肺边界较清，但病灶密度过低，很淡。这种结节诊断早期肿瘤不可靠，需要随访观察，也可试口服抗炎治疗；

第23例： 左肺下叶实性结节，病灶旁边部分区域有磨玻璃成份，但是模糊的，不是瘤肺边界清晰的。与胸膜紧邻但缺乏胸膜凹陷，相应胸膜有反应性增厚；

第24例： 右肺下叶混合磨玻璃结节，似乎也有胸膜牵拉凹陷。但磨玻璃部分同样是轮廓清晰，而细看其与正常肺组织接壤处既欠清晰，也缺乏肺癌浸润性伸入附近正常肺组织的表现；而且偏实性部分是比较散的；

第25例： 右肺下叶实性结节，有叶间胸膜牵拉，但毛刺过长，病灶密度过高（小而实性的结节基本上是良性的）；

第26例： 左肺上叶实性结节，肿瘤不能除外。但回顾分析其影像，边缘过于光整，没有明显分叶或毛刺，周边似乎有炎性表现的模糊渗出性影像，邻近胸膜无牵拉。

总的来讲，如果肺结节的病灶有以下特征，那么就要考虑炎性可能性大，极可能会在随后的观察复查或抗炎治疗后复查中吸收好转以至于消失：

1. 在混合磨玻璃结节中，瘤肺边界清晰是判断良恶性极其重要的一点；如果病灶与正常肺组织之间的磨-肺过渡是渐变而模糊的，判定其是恶性就要慎重；

2. 密度过于低的纯磨玻璃结节，即使瘤肺边界清楚，仍不能确定就是AAH或AIS，需要随访与观察对比，多数仍可能吸收好转；

3. 小而实性结节基本都是良性，这点非常重要（与瘤肺边界判定磨玻璃结节良恶性同等重要）；

4. 偏实性结节若瘤肺边界欠清晰，而实性部分密度又不均匀也倾向炎性可能为大；

5. 较大的实性结节，若缺乏收缩性与浸润性（毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、病灶整体的收缩性），边缘比较光整，周围有模糊片状或局限模糊的磨玻璃影在一定程度上反映是炎性结节。