【每周一例】12期 读片讨论实录-南边教你见微知著

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王秀仙：

右肺中叶大片实变影，胸膜下分布，边缘平直、收缩，宽基底与胸膜相连，长轴与胸膜平行，周围见晕征，晕中有毛刺，病灶近端见支气管及血管进入穿行，强化后呈轻度均匀性强化。考虑： 隐球菌：症状轻+影像表现符合。 鉴别：1.淋巴瘤：内见血管影符合。2.大叶性肺炎：炎性指标不高，抗炎治疗基本无效,不符合。

红日东升：

亚急性发病，抗感染效果差。辅助检查：血象基本正常，LDH正常。影像：右肺中叶片状实变，主体位于胸膜下，边缘GGO，内见支气管自然走行，部分进入一半，部分贯穿，部分阻塞。病灶密实、密度均匀、中度左右强化，病灶边缘收缩为主。综上考虑慢性感染，隐球菌肺炎可能。

一切随缘：

右肺实变，远端宽基地与胸膜相连，部分肋骨受压，近端与肺组织交界模糊，部分支气管未堵塞，可见支气管充气征，病灶整体形态不规则，边界收缩，增强后可见病灶内的血管造影征，考虑1：淋巴瘤；2：IMT；3：OP

张延军：

病例一右肺中叶病变局部膨隆，边缘似见清晰的磨玻璃影，气管走形僵硬，分支稀疏，血管纤细，考虑占位，肺炎性肺癌

毛勤香：

右肺中叶胸膜下病灶，局部膨隆，支气管截断，增强扫描有强化，其内血管走行变细尚规则，抗炎治疗无变化，女性，首先考虑腺癌

采莲： 

右肺中叶大片实变影，边缘收缩，平直，密度均匀，支气管进入，有的穿过，有的阻塞，血管进入，走行自然。考虑感染性病变，患者症状轻，血象不高，考虑隐球菌肺炎。鉴别淋巴瘤MALT。

空帆船：

病例一 亚急性起病 咳少量白痰 白细胞不高 抗感染不佳 无特殊基础病 右肺中叶内侧段见片状实变影 边缘晕征欠清 整体稍收缩 外侧部分局部膨隆 相应支气管截断 内上缘见支气管穿行 增强病灶轻度均匀强化 内见少量纤细血管影 胸膜下脂肪间隙受压改变 意见倾向胸膜下起源的粘液腺癌可能，建议穿刺活检。

一米阳光： 

右肺中叶实变影，边缘平直，密度均匀，支气管行至病变边缘，穿行的气管受压移位，且变窄，增强呈轻度强化，考虑炎性病变，淋巴瘤待除外

崔刚 ：

炎性与淋巴瘤的鉴别，倾向后者

小微： 

实变影边界清，内可见充气支气管贯通及强化血管影，淋巴瘤。鉴别腺癌，炎症

阚：

首先考虑淋巴瘤，因为有膨胀性

平安是福 ：

右肺中叶实变影，胸膜下分布，病灶长轴与胸膜平行，边缘可见晕征，支气管进入远端阻塞，均匀强化，考虑炎性病变，隐球菌。

孔儿：

右肺中叶内侧段胸膜下大片状实变，支气管走形僵硬，狭窄，截断，内血管走形自然，强化均匀，考虑MALT

Shelia ：

右肺中叶大片实变影，胸膜下分布，边缘轻晕，密度均匀，均匀强化，其内支气管走形，未见狭窄中断，血管走形柔软，考虑淋巴瘤？炎性病变，隐球菌？

南边：

捋一捋征象吧

做过CT，抗炎十多天复查病灶变化不明显，按理常规的炎症不符合

周围有晕

糊墙

边缘平直为主，部分区域似有轻微膨胀

支气管直达远端，部分近端堵塞

血管走形自然

密度均匀，均匀强化。征象大概就这些

哪些可能？大家考虑到：

 1、隐球菌

                                     2、淋巴瘤

                                     3、 OP

                                     4、大叶性肺炎

                                     5 、腺癌

我们就一一讨论一下

大叶性肺炎符不符合？

       跟着自己走：临床不符合

       飞鹰行动：支气管受挤压，这个不符合

德芙～云味 ：强化看不见血管征

       孔儿：大叶性肺炎支气管不会狭窄，截断

       凝睦：抗炎治疗无好转

       南边 ：临床：病史1月，治疗后没变化，周围不应该有晕，不支持。

腺癌符不符合？

       小鱼：不符合，密度太均匀，支气管达远端。首选淋巴瘤

       淘时光：血管走形自然，支气管部分直达远端，管腔无狭窄、扭曲，肿瘤标记物不高，不符合腺癌

       生来征服～浪子：单纯病灶内支气管截断，炎性和腺癌都是可以的。扭曲，变形，狭窄应该才是重点。

        南边： 

目前都支持淋巴瘤，其次腺癌

       小鱼：@南边 南大考虑什么

       南边：淋巴瘤。开吧

南边：

我总结

等一下我发丁香园的病例大家看看

我们还是按前面的思路分析刚才的5种可能

这个病例病史1月，抗炎，复查无变化

1、周围GGO，如果渗出：常规1月会吸收，或朝增生改变，所以一般的炎性病变，不考虑，排除大叶性肺炎

2、内部的支气管明显稍变窄，提示其内部病灶纤维收缩性比较少，病史1月，按理OP，收缩性比较强，内部支气管应该不会狭窄，而且容易此起彼伏，周围的GGO也会有变化，不支持。

3、腺癌

腺癌的特点：胸膜下、实变，符合

支气管改变符合吗？不符合。腺癌支气管要么远端堵塞，粘液充填，要么压迫、牵拉变形。这一例：走形自然，只是未见扩张。按理腺癌，这么密实，远端一定会堵塞。

然后就是隐球菌与淋巴瘤的鉴别

1、部位：胸膜下都可以

2、大小，淋巴瘤孤立的多偏大，大于3cm，符合；隐球菌大片状的，符合

3、周围晕，都可以

4、边缘，偏平直，部分稍膨隆，都可以

那我们从哪方面鉴别？

 支气管

淋巴瘤的支气管：1、直达远端，稍扩张（神经所致）；2、堵塞，挤压变薄。

隐球菌：1、直达远端；2、中近端堵塞，稍膨隆。

差异在哪？

隐球菌的挤压是远端朝内推移：就是未堵塞的支气管不狭窄，而淋巴瘤会狭窄

这个病灶的分布胸膜下长轴隐隐约约有沿支气管分布的特点

隐球菌分3大类，大片实变的一般会变化，晕朝实变变化，实变灶会增大，或缩小，这一例是1月无变化，不支持。

这个病变确实很艰难,但是很多经验都是我们平时积累出来的一些东西,首先我们说这个病变有什么特点.

支气管有直达远端的,支气管稍微有点轻微变形,但是我们读了很多例肺炎型腺癌,有几例支气管是这样？很少。这样密实大片实变区的话,支气管应该远端是堵塞的，但是这个病例很多都通过去了，这和肺炎型肺癌是不符合的。这例支气管走形也非常自然。然后就是这个病灶，分布局限在内侧段，如果是隐球菌，它是胸膜下为主，不会仅局限在内侧段。然后这样大片实变的，如果是隐球菌，一般会变化，没变化的隐球菌罕见。从这几点看不太支持隐球菌，而更支持淋巴瘤。

下面我发三组图片大家看看，来源：丁香园