【每周一例】14期 读片讨论实录 结节多发惑人心
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临床病例资料
病史：患者，女，62岁。主因“体检发现双肺多发斑片、结节及空洞影3月”入院。
既往史：
“类风湿性关节炎”30年，现规律口服柳氮磺吡啶肠溶片1g,bid+叶酸片5mg,qwi+甲氨蝶呤片5mg,qwi+塞来昔布胶囊0.2g,qn+醋酸泼尼松片2.5mg,qd+来氟米特40mg,qd+艾拉莫德片25mg,bid
高血压 8年，现规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg,qd+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg,qd，血压维持在130/80mmHg.
查体：体温36.5℃ 脉搏78次/分 呼吸18次/分 血压 127/78mmHg，气管居中，胸廓对称，触觉语颤正常，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。
评论区精彩留言
土娃:
老年女性，类风湿关节炎病史多年，双肺多发小结节，主要沿支气管血管束周边及胸膜下分布为主，部分结节伴有空洞，洞壁尚规则，部分结节边缘有晕，患者无症状，考虑1:隐球菌;2:风湿肺病
淘时光:
1.11日两肺多发结节影，呈随机分布，部分结节内见空洞，内壁光滑，结节主要分布在胸膜下区、右肺中下叶为著，边缘平直为主，较大的结节边缘见长毛刺，似乎见少许晕征？部分层面疑似见到树丫征。
1.25日片示：右肺中、下叶结节内空洞范围缩小。
考虑：隐球菌
一米阳光:
类风湿病史，风湿活动期，考虑CTD，类风湿性肺病
THINKER:
双肺多发结节、空洞，胸膜下为主，晕征不明显，无症状，考虑Pc，长期口服类风湿相关药物，鉴别SOP、药物相关性血管炎丶免疫妥协引起的TB，不支持空洞转移型腺癌
Shelia:
患者老年女性，有类风湿关节炎病史，双肺多发结节，主要分布于双下肺野，以胸膜下及血管支气管束周围为主，形态相似，大部分结节边界清楚，部分有轻晕，部分结节与胸膜平行，部分结节有小空洞，空洞内壁光整，部分结节近端与血管相连，双肺部分支气管管壁稍增厚，考虑炎性肉芽肿病变，
1 ，隐球菌感染？有基础病史，容易真菌感染
2，类风湿结节？有病史支持，也是好发于胸膜下及肺实质多发结节，较大结节易形成空洞
小鱼 :
类风湿结节，结核，隐球菌，奴卡都在鉴别范围内，激素使用，外周分布为主，多发结节，边缘平直，空洞壁光滑，有引流支气管，结核先考虑
徐婕:
两肺多发结节影，主要沿支气管血管束周边及胸膜下分布为主，部分结节伴有空洞，洞壁尚规则，部分结节边缘有晕，患者无症状，考虑隐球菌
张玉:
第一例，类风湿关节炎病史，规律免疫抑制剂口服，双肺多发结节，胸膜下分布，个别有胸膜牵拉，形态类似，结节内有空洞，考虑隐球菌
平安是福 :
这个有类风湿关节炎病史，病灶外周胸膜下分布为主，部分病灶内有空洞，结合病史，我优先考虑类风湿性关节炎风湿结节，鉴别结核，未见明显树芽。
崇军:
首先结节分布是哪一个?小叶中心型结节可能，如果是的话，类风湿首先考虑，其次结核，
毛勤香:
老年女性，多年类风湿病史，肺内多发结节、空洞，以下叶胸膜下为主，复查有些空洞有变化，首先考虑真菌感染，隐球菌？类风湿结节待排
紫气东来:
双肺结节，见小空洞，支气管扩张，类风湿病史，一肉芽肿，二隐球
老田:
患者类风湿关节炎病史，双肺多发结节，部分空洞形成，部分实性，结节周围渗出，主要分布于双下肺野，以胸膜下及血管支气管束周围为主，形态相似，大部分结节边界清楚，部分有轻晕，考虑炎性肉芽肿病变，
1 ，继发性结核：有免疫缺陷
2，类风湿结节：有病史支持，也是好发于胸膜下及肺实质多发结节。
3，临床表现轻微，不考虑真菌和细菌感染
食客:
类风湿病史，多发结节、空洞，以下叶胸膜下为主，首考虑类风湿结节
彼岸花:
结节什么分布特点，各位老师能讲讲？气？血？淋巴？
淘时光:
随机分布吧
平安是福 :
叶间裂也好多结节
飞鹰行动:
结节随机，不是小叶中心分布
一米阳光:
隐球的话，晕征不明显，空洞形态不规则
张帅:
虽有类风湿病史，病灶结节位于外周胸膜下，伴有空洞，不除外GPA
天空:
双肺多发斑片状及结节样影，边缘模糊，以胸膜下为主，部分结节内见空洞，考虑结核，鉴别类风湿结节
小微:
双肺多发结节，部分结节内见厚壁空洞，隐球菌要考虑。有类风湿，要考虑类风湿肺病
烁烁妈 :
类风湿病史，随机分布的多发结节及空洞，以胸膜下为主，考虑类风湿结节
弯弓射大雕:
临床类风湿病史，胸膜下及叶间裂均有，伴空洞，类风湿性结节，鉴别结核
张玉:
叶间胸膜结节超过6个的黄氏定律不知道这个时候能考虑不
南边:
病史：老年女性，类风湿30年，长期服药；主要是甲氨蝶呤、激素，高血压8年
体检发现双肺多发斑片、结节及空洞影3个月，体检发现的，意味就是没啥症状，我们常规的感染不太支持，而且发现3个月，斑片、结节、空洞一直有，可惜的就是没有提病灶的变化，有无此消彼长
我们从病史推测：
1、类风湿肺侵犯
2、药物性肺损害
3、继发特殊感染
4、也可能肿瘤
我们再看病灶
2018年胸片两肺外带多发结节，部分空洞，病灶边界尚清，结节的边缘有条状影，尖角，与血管似有相连
1.11与1.25CT两次对比
对比发现：结节变小，部分病灶消失，部分空洞缩小，也就是说病灶好转
按理病灶好转，没抗肿瘤，肿瘤性病变排除
我们再看看17号的化验结果
ANCA+，类风湿因子高
从这个结果我们可以看出，类风湿没有得到很好的抑制
ANCA阳性，就要警惕血管的问题
类风湿引起的肺损害有那些？类风湿结节是如何形成的？病理基础是啥？
张立:
两大类，一类是血管问题，一类CTD相关的
初学者:
南边:
一般类风湿引起的肺损害：1、间质纤维化2、类风湿结节3、其实就是合并矽肺
类风湿结节是啥？
发生肺部结节的机制是脉管炎和免疫复合物沉积，说到底，根源还是血管炎性病变。
长沟流月去无声：
RA anca可以阳性，不说明是血管炎，纠正一下，你可以理解为RA也有血管炎，SLE anca也会阳性，如果没有结缔组织病背景，比较有意义。
南边:
药物性肺损害：主要是肺泡炎、纤维化
这一例不符合药物性的
结合临床：我倾向于类风湿结节
初学者 :
我是觉得病变都是支气管周围的，支气管还是扩张改变，所以是间质来的，而且多是胸膜下，所以比较支持，隐球菌的肉芽肿支气管可能远端会堵塞，而且短期不治疗可能不会好
南边:
影像为什么隐球菌不符合？图像中除了大小不等的结节，还有些树芽及血管的增粗
这个是1.11号CT图像外围血管逐步增粗，所以是与血管有关系的
这些结节边缘是收缩的，旁边有条索影，有些腔内中间有岛征，其实就是间隔，这也是血管炎的特点。
结果：
学习小贴士
类风湿肺结节（进行性坏死性结节）是一种RA特有的肺胸膜病变。多数无临床症状，通常发生于RF阳性、重度类风湿关节炎和有多发皮下结节的患者。类风湿结节是一种边界清晰的肿瘤样团块，分布在肺野的外带和上叶，多位于胸膜或小叶间隔附近，也有报道位于支气管内膜下，偶见位于胸壁靠近脏层胸膜处，结节可为孤立或多发，大小不等，平均直径为1-2cm，最大者可达7cm，类似于转移瘤，2%的RA患者X线胸片可以检出类风湿结节，而在胸壁CT上国外文献报道发现率可达22%，但在我们的临床工作中并不常见。
（1）X线表现：类风湿的结节大小不等，边缘光整，密度较高且均匀的结节状影。
（2）CT及HRCT表现，两肺可见大小不一，多发圆形或类圆形结节状影，边缘不清楚，以肺外带胸膜下或胸膜面多见。结节有融合趋势，常见结节内空洞形成，壁厚且内壁光滑，当关节炎改善时，空洞壁可变薄并逐渐消失；而在关节炎病情加重时，空洞可重新出现炎性分泌物而呈致密影；当有空洞形成时，患者可并发曲霉菌感染；当结节破溃入胸腔时产生气胸，患者可出现呼吸困难、胸痛、支气管胸膜瘘。
参考文献：郭佑民 陈启航《呼吸系统影像学》第2版
编 辑：李 伟
审 核：严正平 徐晓
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