【每周一例】14期 读片讨论实录 结节多发惑人心

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临床病例资料

病史:患者,女,62岁。主因“体检发现双肺多发斑片、结节及空洞影3月”入院。

既往史:

“类风湿性关节炎”30年,现规律口服柳氮磺吡啶肠溶片1g,bid+叶酸片5mg,qwi+甲氨蝶呤片5mg,qwi+塞来昔布胶囊0.2g,qn+醋酸泼尼松片2.5mg,qd+来氟米特40mg,qd+艾拉莫德片25mg,bid

高血压 8年,现规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg,qd+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg,qd,血压维持在130/80mmHg.

查体:体温36.5℃ 脉搏78次/分 呼吸18次/分 血压  127/78mmHg,气管居中,胸廓对称,触觉语颤正常,双肺叩诊为清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音。

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讨论

土娃:

老年女性,类风湿关节炎病史多年,双肺多发小结节,主要沿支气管血管束周边及胸膜下分布为主,部分结节伴有空洞,洞壁尚规则,部分结节边缘有晕,患者无症状,考虑1:隐球菌;2:风湿肺病

淘时光: 

1.11日两肺多发结节影,呈随机分布,部分结节内见空洞,内壁光滑,结节主要分布在胸膜下区、右肺中下叶为著,边缘平直为主,较大的结节边缘见长毛刺,似乎见少许晕征?部分层面疑似见到树丫征。

1.25日片示:右肺中、下叶结节内空洞范围缩小。

考虑:隐球菌

一米阳光: 

类风湿病史,风湿活动期,考虑CTD,类风湿性肺病

THINKER: 

双肺多发结节、空洞,胸膜下为主,晕征不明显,无症状,考虑Pc,长期口服类风湿相关药物,鉴别SOP、药物相关性血管炎丶免疫妥协引起的TB,不支持空洞转移型腺癌

Shelia:

患者老年女性,有类风湿关节炎病史,双肺多发结节,主要分布于双下肺野,以胸膜下及血管支气管束周围为主,形态相似,大部分结节边界清楚,部分有轻晕,部分结节与胸膜平行,部分结节有小空洞,空洞内壁光整,部分结节近端与血管相连,双肺部分支气管管壁稍增厚,考虑炎性肉芽肿病变,

1 ,隐球菌感染?有基础病史,容易真菌感染

2,类风湿结节?有病史支持,也是好发于胸膜下及肺实质多发结节,较大结节易形成空洞

小鱼 : 

类风湿结节,结核,隐球菌,奴卡都在鉴别范围内,激素使用,外周分布为主,多发结节,边缘平直,空洞壁光滑,有引流支气管,结核先考虑

徐婕: 

两肺多发结节影,主要沿支气管血管束周边及胸膜下分布为主,部分结节伴有空洞,洞壁尚规则,部分结节边缘有晕,患者无症状,考虑隐球菌

张玉: 

第一例,类风湿关节炎病史,规律免疫抑制剂口服,双肺多发结节,胸膜下分布,个别有胸膜牵拉,形态类似,结节内有空洞,考虑隐球菌

平安是福 : 

这个有类风湿关节炎病史,病灶外周胸膜下分布为主,部分病灶内有空洞,结合病史,我优先考虑类风湿性关节炎风湿结节,鉴别结核,未见明显树芽。

崇军: 

首先结节分布是哪一个?小叶中心型结节可能,如果是的话,类风湿首先考虑,其次结核,

毛勤香: 

老年女性,多年类风湿病史,肺内多发结节、空洞,以下叶胸膜下为主,复查有些空洞有变化,首先考虑真菌感染,隐球菌?类风湿结节待排

紫气东来: 

双肺结节,见小空洞,支气管扩张,类风湿病史,一肉芽肿,二隐球

老田: 

患者类风湿关节炎病史,双肺多发结节,部分空洞形成,部分实性,结节周围渗出,主要分布于双下肺野,以胸膜下及血管支气管束周围为主,形态相似,大部分结节边界清楚,部分有轻晕,考虑炎性肉芽肿病变,

1 ,继发性结核:有免疫缺陷

2,类风湿结节:有病史支持,也是好发于胸膜下及肺实质多发结节。

3,临床表现轻微,不考虑真菌和细菌感染

食客: 

类风湿病史,多发结节、空洞,以下叶胸膜下为主,首考虑类风湿结节

彼岸花: 

结节什么分布特点,各位老师能讲讲?气?血?淋巴?

淘时光: 

随机分布吧

平安是福 : 

叶间裂也好多结节

飞鹰行动: 

结节随机,不是小叶中心分布

一米阳光: 

隐球的话,晕征不明显,空洞形态不规则

张帅: 

虽有类风湿病史,病灶结节位于外周胸膜下,伴有空洞,不除外GPA

天空: 

双肺多发斑片状及结节样影,边缘模糊,以胸膜下为主,部分结节内见空洞,考虑结核,鉴别类风湿结节

小微: 

双肺多发结节,部分结节内见厚壁空洞,隐球菌要考虑。有类风湿,要考虑类风湿肺病

烁烁妈 : 

类风湿病史,随机分布的多发结节及空洞,以胸膜下为主,考虑类风湿结节

弯弓射大雕: 

临床类风湿病史,胸膜下及叶间裂均有,伴空洞,类风湿性结节,鉴别结核

张玉: 

叶间胸膜结节超过6个的黄氏定律不知道这个时候能考虑不

南边: 

病史:老年女性,类风湿30年,长期服药;主要是甲氨蝶呤、激素,高血压8年

体检发现双肺多发斑片、结节及空洞影3个月,体检发现的,意味就是没啥症状,我们常规的感染不太支持,而且发现3个月,斑片、结节、空洞一直有,可惜的就是没有提病灶的变化,有无此消彼长

我们从病史推测:

1、类风湿肺侵犯

2、药物性肺损害

3、继发特殊感染

4、也可能肿瘤

我们再看病灶

2018年胸片两肺外带多发结节,部分空洞,病灶边界尚清,结节的边缘有条状影,尖角,与血管似有相连

1.11与1.25CT两次对比

对比发现:结节变小,部分病灶消失,部分空洞缩小,也就是说病灶好转

按理病灶好转,没抗肿瘤,肿瘤性病变排除

我们再看看17号的化验结果

ANCA+,类风湿因子高

从这个结果我们可以看出,类风湿没有得到很好的抑制

ANCA阳性,就要警惕血管的问题

类风湿引起的肺损害有那些?类风湿结节是如何形成的?病理基础是啥?

张立: 

两大类,一类是血管问题,一类CTD相关的

初学者: 

南边: 

一般类风湿引起的肺损害:1、间质纤维化2、类风湿结节3、其实就是合并矽肺

类风湿结节是啥?

发生肺部结节的机制是脉管炎和免疫复合物沉积,说到底,根源还是血管炎性病变。

长沟流月去无声: 

RA anca可以阳性,不说明是血管炎,纠正一下,你可以理解为RA也有血管炎,SLE anca也会阳性,如果没有结缔组织病背景,比较有意义。

南边: 

药物性肺损害:主要是肺泡炎、纤维化

这一例不符合药物性的

结合临床:我倾向于类风湿结节

初学者 : 

我是觉得病变都是支气管周围的,支气管还是扩张改变,所以是间质来的,而且多是胸膜下,所以比较支持,隐球菌的肉芽肿支气管可能远端会堵塞,而且短期不治疗可能不会好

南边: 

影像为什么隐球菌不符合?图像中除了大小不等的结节,还有些树芽及血管的增粗

这个是1.11号CT图像外围血管逐步增粗,所以是与血管有关系的

这些结节边缘是收缩的,旁边有条索影,有些腔内中间有岛征,其实就是间隔,这也是血管炎的特点。

结果:

学习小贴士

类风湿肺结节(进行性坏死性结节)是一种RA特有的肺胸膜病变。多数无临床症状,通常发生于RF阳性、重度类风湿关节炎和有多发皮下结节的患者。类风湿结节是一种边界清晰的肿瘤样团块,分布在肺野的外带和上叶,多位于胸膜或小叶间隔附近,也有报道位于支气管内膜下,偶见位于胸壁靠近脏层胸膜处,结节可为孤立或多发,大小不等,平均直径为1-2cm,最大者可达7cm,类似于转移瘤,2%的RA患者X线胸片可以检出类风湿结节,而在胸壁CT上国外文献报道发现率可达22%,但在我们的临床工作中并不常见。

(1)X线表现:类风湿的结节大小不等,边缘光整,密度较高且均匀的结节状影。

(2)CT及HRCT表现,两肺可见大小不一,多发圆形或类圆形结节状影,边缘不清楚,以肺外带胸膜下或胸膜面多见。结节有融合趋势,常见结节内空洞形成,壁厚且内壁光滑,当关节炎改善时,空洞壁可变薄并逐渐消失;而在关节炎病情加重时,空洞可重新出现炎性分泌物而呈致密影;当有空洞形成时,患者可并发曲霉菌感染;当结节破溃入胸腔时产生气胸,患者可出现呼吸困难、胸痛、支气管胸膜瘘。

参考文献:郭佑民 陈启航《呼吸系统影像学》第2版

编  辑:李  伟

审  核:严正平 徐晓

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