患者反复发热，究竟是谁在“捣鬼”？
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作者：JC简川
近日，小编在工作中遇到了这样一个病例，我简明的叙述一下：
1.1 现病史：
◆ 因劳累受凉后，间断发热2个月余入院。起热时伴寒战，体温最高时达40℃，可自行恢复正常，但常大汗淋漓。
◆ 2个月前曾经在某三甲医院诊治，接受抗感染对症治疗，症状好转后出院，其后又发作过2次，均未能明确病因诊断。
◆ 一般情况良好。
1.2 其他病史：
◆ 患者自述有多年泌尿系统感染病史，既往查抗核抗体阳性。
◆ 查体未见明显毒血症状，实验室检查显示血象偏低，尿常规示隐血阳性，炎症反应指标铁蛋白、血沉异常，其余巨细胞病毒抗体、嗜异性凝集，肥达反应、疟原虫检查阴性，生化、肿瘤指标、免疫学与风湿病相关指标正常，B超示双肾输尿管未见异常。
2.1 负责此患者的刘医生从各方面分析，考虑败血症的可能比较大，因此在患者畏寒阶段，抽了5次血送来我科做血培养，但是结果却均是阴性。
患者抗核抗体滴度1∶1000，其他的自身免疫相关指标的检验结果也全是阴性。
患者，张某的病因确诊一时陷入困境！而他的体温仍然是时升时降。
3.1 刘医生很快就打电话过来咨询与询问：“是检验科吗？我是XX科的刘医生，我们科患者张某，住院号是2020XXXX，抽了5次血，做培养，你们都反馈是阴性结果，这个和他临床症状不是太相符啊！你们是不是弄错了呢？会不会是假阴性呢？”
我们知道确诊败血症依赖于血培养，但是血培养阴性，就能说明患者血液内不存在致病菌吗？不能！血培养受诸多因素影响，患者入院前、后所应用抗菌药物、所采取血量是否充足（由于取了5次血，基本可以排除）、是否是血培养系统设计原理造成假阴性、是否是细菌的培养环境不适合呢？
3.2 患者张某发热的根源究竟在哪里？
我很快就打给了刘医生，告诉他：血培养做了5次都是阴性，应该不是来自我们检验科的操作原因。我建议给患者做骨髓涂片以及骨髓培养检查。骨髓培养结果受到的其他影响相对要小一点，阳性率高。
结果是：有革兰阳性球菌生长，后进一步鉴定为西宫皮球菌。西宫皮球菌所致败血症在临床上相当罕见，惊讶的同时也感到相当庆幸，庆幸及时做了骨髓培养才能明确诊断。
4.1 但后面的问题又出现了，败血症是患者间断高热的罪魁祸首吗？检查结果也提示有自身免疫疾病的可能性？
◆ 根据药敏试验结果，选用敏感的抗菌药物之后，很快患者高热的次数逐渐减少，并且每次高热的峰值也越来越低，最后体温完全恢复正常。
◆ 同时，患者的炎症反应指标慢慢降低，抗核抗体滴度也由1∶1000降到1∶320。至此，自身免疫系统疾病的诊断依据不足，最终还是确定败血症在“捣鬼”。
5.1 患者张某为什么会感染上西宫皮球菌？
答：该菌是条件致病菌，广泛存在于土壤、水及人类的皮肤和呼吸道,对人体的致病性相对较弱。该患者有多年反复的泌尿道感染以及抗核抗体阳性病史，显示该患者体内存在一定的免疫功能异常，因此才为西宫皮球菌感染创造了机会。
5.2 面对多次出现的血培养阴性结果，如何改进呢？
答：①检验科应注意培养基、培养方法的选择，细致观察集落生长情况，应用增敏培养等措施提高菌落生长阳性率，为临床正确诊断提供了重要依据。
②在反复多次血培养均为阴性结果的情况下，考虑骨髓对药物的自然屏障能力，可以有效减少治疗药物对细菌培养结果的影响，在与临床医生的沟通下，果断建议临床医生选择骨髓培养而获得确诊依据。
6.2 对检验结果要多做动态的分析观察，不能仅仅根据一次检查结果就认定或者否定疾病的诊断，动态分析结果还要与患者的临床症状体征相结合。
临床诊断治疗疾病离不开检验的协助，但毕竟所作的检查项目常常仅是反映疾病的一小部分，就如同冰山角，而临床医生需要了解的是整座冰山。临床医生需要以患者的病史资料、检验报告为基础，综合分析疾病进展和药物疗效，逐步去伪存真而获得疾病的真相。