神经外科手术入路（十六）：中颅窝手术入路
今天为大家分享的是由赵英杰博士带来的精彩文章：神经外科手术入路（十六）：中颅窝手术入路，欢迎观看、阅读！
神经外科手术入路系列回顾
观大中华神经外科，颅底外科入路解剖培训真可谓：风起云涌，手术论剑呈现精湛技艺，讲坛论道呈现睿智思考，一浪高过一浪，一波冲击一波。
各具特色，有的突出培训时间，或半年，或三个月，或月余；有的突出大师授课，如世界顶级颅底外科大师亲临指导；有的突出学员进行解剖操作的机会、条件、资源；有的突出学员进行解剖、影像与临床手术的迅速转化；有的则突出其培训的综合优势等等。
万变不离其宗，则是在讲共性。 中颅窝入路、扩大中颅窝入路、岩前入路、经迷路入路，这四个入路的培训，无论在哪里培训，无论是谁来培训，均需讲授一个共同的知识点，即内听道定位。
中颅窝手术入路培训、经岩骨入路培训、侧颅底入路培训，这些不同的培训提法，实际也蕴含着一个共同的知识点，即内听道定位。
从概念上，有的学者，将扩大中颅窝入路、中颅窝经岩入路（岩前入路），视为中颅窝手术入路的亚类表现形式。来自意大利的著名耳鼻喉专家 Mario Sanna教授，在其专著Atlas of Microsurgery of the Lateral Skull Base曾有如下表述：
The middle fossa approaches are classified into:
1. The middle fossa approach to the internal auditory canal.
2. The enlarged middle fossa approach, with exposure of the internal auditory canal and surrounding bone, increasing the access to the cerebellopontine angle.
3. The middle fossa transpetrous approach, with removal of the petrous apex. This approach is designed basically for the anterior cerebellopontine angle, ventral surface of the pons, and the upper clivus.
概念之间的隶属，上位概念与下位概念，广义所指与狭义所指，词组middle fossa approaches与词组middle fossa approach，这些需要厘清、甄别。
本篇使用的“中颅窝手术入路”，对应middle fossa approaches，表达上位概念、广义所指；使用的“中颅窝入路”，对应middle fossa approach，表达下位概念、狭义所指。
其一，内听道定位。
来自意大利的著名耳鼻喉专家 Mario Sanna教授，在其专著Atlas of Acoustic Neurinoma Microsurgery， Chapter 9 Enlarged Middle Cranial Fossa Approach，曾详细图解内听道定位的四种常用方法：
（1） House’s method.
（2） Fisch’s method.
（3）Garcia-Ibanez’s method.
（4）Sanna’s method.
这部分图解，将在篇末的文献PPT中展示。
在此，笔者无意翻译这些内听道定位方法，仅想谈几点粗浅想法：
1. 美国 House教授、瑞士 Fisch教授、意大利 Sanna教授，皆是著名的耳鼻喉医生。从学科历史来看，耳鼻喉科医生，对中颅窝手术入路、经岩骨手术入路、侧颅底手术入路的研究应用做出巨大贡献。针对这些入路的研究，神经外科医生的工作，建立在耳鼻喉医生工作基础之上，步耳鼻喉医生之后尘。
2. 四种内听道定位方法，皆是具有硬膜外手术入路特征，充分利用颅底解剖标志进行定位。耳鼻喉科医生探索研究硬膜外入路，也是符合情理，符合逻辑的。岩前入路（Kawase入路），具有典型的硬膜外入路特征，继承的是耳鼻喉科中颅窝手术入路、经岩骨手术入路、侧颅底手术入路的思想。从学术发展的一脉相承，从学术发展的连贯性，岩前入路（Kawase入路），硬膜外步步推进，被一些学者视为“正统”。相应地，国内“改良Kawase入路”，硬膜内磨除岩尖，则面临学术争论、质疑。
3. 内听道定位，Garcia-Ibanez’s method，常在颅底解剖培训中提及推广。易记、易懂、实用。弓状隆起与岩浅大神经夹角的平分线，即内听道走行。（Drilling is performed on the line that bisects the angle formed between the arcuate eminence and the greater superficial petrosal nerve.）
请注意：
是弓状隆起与岩浅大神经夹角，而非上半规管与岩浅大神经夹角。因为弓状隆起下方，有将近一半的概率不是上半规管。
Sanna’s method，是基于Garcia-Ibanez’s method的发展演化。此法，磨除方向的特点是：坚持从内向外磨除，即Sanna’s method (medial-to-lateral direction)。
其二，中颅窝手术入路拓展深部视野（岩斜区）的常用策略。
1. 磨除岩尖，是要义。为更好的磨除岩尖，作各种准备。充分实现“扩大中颅窝底”是目的。
2. 术前腰椎置管，适时适量放液，坚持并发扬颅底外科传统。
3. 问号样切口，额颞开颅，显露外侧裂、部分额叶，利用外侧裂充分放液。
4. 断颧弓，翻颞肌，使显微镜观察轴向充分低至颅底。前些年，其实曾经常使用“扩大中颅窝底联合断颧弓手术入路”。
2018年11月25日， Kawase大师，再次如约来到中国，来到上海同济神经外科论坛。演讲的主要内容，依然是成就其辉煌一生的Anterior petrosal approach，岩前入路。这次演讲的亮点之一是： Zygomatic petrosal approach，断颧弓+岩前入路。断颧弓，进一步增加岩前入路的深部术野范围。
笔者认为：现如今， Kawase大师讲授的 “断颧弓+岩前入路”，其精髓，与曾经的“扩大中颅窝底联合断颧弓手术入路”，是一致的，是一脉相承的，是历史与逻辑的统一。
附：内听道定位方法，来自Mario Sanna教授的专著Atlas of Acoustic Neurinoma Microsurgery，Chapter 9 Enlarged Middle Cranial Fossa Approach
Technique for Identification of the Internal Auditory Canal
Four techniques have been described for identification of the internal auditory canal in the middle fossa approach.
House’s MethodThe greater superficial petrosal nerve (GSPN) follows the geniculate ganglion and the labyrinthine segment of the facial nerve into the fundus of the internal auditory canal. At this point, the remainder of the internal auditory canal is skeletonized.
Fisch’s Method (Meatal Plane Approach)The superior semicircular canal is identified and blue-lined (leaving a thin lining of bone over the membranous labyrinth). At this point, a 60° angle from the ampullated end of the superior semicircular canal defines a safe zone for drilling the internal auditory canal.
Garcia-Ibanez’s MethodDrilling is performed on the line that bisects the angle formed between the arcuate eminence and the greater superficial petrosal nerve.
Sanna’s MethodWe have modified Garcia-Ibanez’s method. Once the arcuate eminence and the greater superficial petrosal nerve are identified, drilling is started following the line bisecting the angle between these two landmarks, medially close to the porus acusticus .
附：文献图解ppt