颈动脉易损斑块如何识别？

动脉易损斑块如何识别？

原创 OCC报道组 Sweet 医学界心血管频道 5月31日

因疫情影响，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）——云上东方”于5月28日在线上召开，全国各地的心血管疾病专家相聚直播间，共同探讨心血管疾病的诊疗新进展。
  上海交通大学医学院附属瑞金医院的张瑞岩教授就《颈动脉斑块易损性评价及治疗方案》进行了报告。

随着体检越来越发达，许多人会在体检时查出颈动脉斑块。但对于是否进行干预，还应该根据斑块的性质决定。本次报告就如何判断斑块易损性、临床诊治提供参考建议。

1.颈动脉粥样斑块的发生、发展

众所周知，血管内皮损伤是动脉粥样斑块发生的始动环节，LDL-C是动脉粥样斑块发展的关键因素。

有研究表明，颈动脉粥样斑块的面积、厚度与缺血性卒中、心血管疾病的发生有密切关系。

该研究对3240名男性和3344名女性根据劲动脉斑块的面积分为四组，其中第1分位最小，第4分位最大，从1995年-2015年对患者进行随访。

结果发现，颈动脉粥样斑块的面积越大的患者，缺血性脑卒中发生率越高。第一分位的女性脑卒中发病率为21%，男性发病率为0%。而第4分为的女性发病率为62%，男性发病率为73%。

一项心血管健康研究（CHS）随访了5858例65岁以上的老年人，并对他们的颈动脉斑块的内-中膜厚度（CIMT）进行评分。

研究结果显示，CIMT评分小于0.9时，心梗或卒中的相对风险较低。而CIMT评分大于1.81时，心血管疾病的风险达到了4，比CIMT评分最低的受试者高了4倍。

由此可见，颈动脉粥样斑块与远期临床事件的风险密切相关。

在临床上识别、诊断以及稳定斑块有利于疾病的转归。

2.如何识别易损斑块？

2003年，Naghavi定义易损斑块为：具有血栓形成倾向或极有可能快速进展为“罪犯斑块”的动脉粥样硬化斑块。

从形态上看，分辨易损斑块的类型和特征的主要标准是：

l  斑块内活动性炎症；

l  薄纤维帽及大脂质核心；

l  内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；

l  裂隙斑块与受损斑块；

l  严重狭窄（>90%）。

次要的诊断标准是：

l  浅表钙化结节；

l  斑块内出血；

l  内皮功能障碍；

l  延展重构（正性重构）。

临床上常用的检测识别易损斑块的方法分为：

l  有创腔内影像学；

l  无创腔外影像学；

l  血清标志物。

有创腔内影像学和无创腔外影像学各有利弊：

2019ESC/EAS血脂异常指南：新增推荐颈动脉超声评估ASCVD。
近年来，对血清标志物的研究有很多，目前已知与粥样斑块有关的血清标志物包括以下五个：

3.易损斑块如何治疗？

易损斑块的治疗方案是提升其稳定性。一般的思路从以下几个方面入手：

l 增厚纤维帽；

l 减小脂核；

l 减少炎细胞；

l 较少的平滑肌细胞变为致密细胞外基质。

其中，关键的指标就是LDL-C：

从图中可以看出，LDL-C降低会使临床事件发生率降低。
2016年JAMA的荟萃分析对MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016）中的49项研究的312175李对象进研究，其中共发生39645例主要心血管事件。
  采取一级预防的研究中，LDL-C降低1mmol/L，心血管事件发生率降低1.5%。
  采取二级预防的研究中，LDL-C降低1mmol/L，事件发生率降低4.6%。
  且LDL-C与心血管发生事件呈线性回归关系。

2017年欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）的专家共识也表示，LDL-C水平越低，动脉粥样斑块的体积越小，斑块进展越延缓甚至逆转。

4.治疗：他汀类可以延缓颈动脉内-中膜厚度降低

针对易损性的动脉粥样斑块，选用他汀类的药物不仅可以降低颈动脉内-中膜厚度，还能改善血脂谱，增加钙化。对斑块的稳定有极好的效果。

l  动脉内-中膜厚度

meteor研究受试者分为两组，服用2年的瑞舒伐他汀或安慰剂，结果显示服用安慰剂组的动脉粥样斑块继续进展，而服用瑞舒伐他汀的CIMT基本维持不变，甚至有减退。

结果认为，瑞舒伐他汀可以明显延缓颈动脉内-中膜厚度。

在中国研究亚组中，分别检测了颈动脉、颈总动脉、颈动脉窦、颈内动脉的最大CIMT，以及颈总动脉的平均CIMT，通过混合效应模型分析，瑞舒伐他汀在CIMT主要和次要终点的年化变化率明显优于安慰剂。

使用瑞舒伐他汀治疗，能使动脉粥样斑块有更好的转归。

l  血脂谱

REACH I 实验结果显示，常规剂量他汀能够有效改善血脂谱。
这是服用常规剂量他汀0个月、3个月和24个月的LDL-C、HDL-C和甘油三酯的水平。
血液中LDL-C、甘油三酯相较使用前显著降低，而HDL-C有所提升。

l  脂核

针对已经形成的斑块，常规剂量的他汀也可以显著降低脂核的体积大小。

与基线相比，富含脂质的坏死核（LRNC）和脂核相对管壁面积LRNC的百分比（%LRNC）在进行他汀类治疗时都显著降低。且在第12个月和第24个月维持小幅下降。

研究人员还对比了持续他汀治疗和中断治疗对斑块的影响。可以明显看到，继续他汀治疗的患者LDL-C水平更低，且斑块的厚度较低。

而中断治疗的组斑块的厚度又回升了。

l  钙化组织、纤维组织

持续性他汀治疗还可以增加纤维组织和钙化组织，稳定斑块。

下图是持续他汀治疗的患者的纤维组织体积和百分比、钙化组织体积和百分比的对比，可以发现，相比治疗24个月，治疗48个月的动脉粥样斑块纤维组织、钙化组织体积明显增加，且所占百分比也显著增加。

*  LDL-C是动脉粥样硬化的关键因素，斑块体积性质与心脑血管事件相关；
  * 易损斑块是具有血栓形成倾向或极有可能快速发展进展成为“罪犯斑块”的动脉粥样硬化斑块，需要引起高度重视；
  * 以动脉粥样硬化斑块为靶点的他汀治疗策略，能够减少板块体积，稳定斑块成分；
  * 长期他汀治疗降脂可以稳定，甚至逆转粥样硬化斑块的发展，减少心脑血管事件。

本文首发：医学界心血管频道
讲课老师：上海交通大学医学院附属瑞金医院 张瑞岩教授本文作者：医学界OCC报道组——Sweet责任编辑：董小雯