倪海厦伤寒论笔记（十二）

伤寒论第十八条辨：喘家作桂枝汤加厚朴，杏子佳。

第18条辨的意思就是平素有喘病的人，因为感受了外邪而喘，治疗的时候用桂枝汤加厚朴杏仁，效果会更好。

如果这个病人本身是桂枝汤证，恶风，风吹难过，有汗，如果还有咳嗽，或者是气喘，就可以在桂枝汤中加厚朴和杏仁。厚朴大家都知道，他能降气宽肠，杏仁能润肺，增润肺里的津液，所以，对咳喘都有很好的帮助。这个必须是有桂枝汤证和咳喘才可以在桂枝汤中加厚朴和杏仁，没有桂枝汤证，只是咳喘，那就不是这个处方了。

厚朴、杏仁、桂枝这个的用量是等量，但是杏仁可以多加，温病派说杏仁有毒，不敢用，没有人说吃杏仁死的，对吧。所谓”喘家“，就是喘了很长时间了，或者是平素都有喘。我们前面讲过只要是在伤寒金匮里面看到有“家”这个字，什么“咳家”“衄家”“汗家”都是指病了很长时间了，所谓”家“就是经常呆的地方。

喘家，还包括了咳，咳久了就变成了喘，只要主证是桂枝汤证，有咳嗽或者气喘，首先想到的就是桂枝汤加厚朴杏仁。

如果病人得了太阳中风，头痛，怕风，有汗，开了桂枝汤吃，结果病人开始喘气，还咳得很厉害，这就表示病人的身体本身还有其它的问题，这就是桂枝汤厚朴杏仁汤。

为什么会是这样呢？这个病人平素有湿热，这个湿热在中焦，就像酒客的病人，不用葛苓连汤，用桂枝加厚朴杏仁汤也是可以的。

中医的望诊，望舌，舌苔很黄表示很热，有热就会有炎症，就会发炎，舌苔很厚，口水很多，把舌头伸出来，那口水就会往下滴，这就是有湿，平常我们经常会碰到这样的病人，得了桂枝汤证，喝了桂枝汤就会喘，这个时候就要在处方里加去湿和去热的药。

会喘，肯定是肺上的问题，所以说这热一定是热在肺上，咳嗽，黄痰，痰还很浓，这就是肺太热了，这个时候就要加杏仁，杏仁可以去肺热，还能够化痰。杏仁还有一个功能对皮肤很好，能够润皮肤，让皮肤变得很光滑。肺主皮毛，皮肤毛孔得到滋润是靠肺，大家都知道，杏仁是润肺的。

去湿就要靠厚朴，厚朴是去脾脏里的湿，脾主湿，脾喜燥恶湿，当脾的湿太过了以后，就要用厚朴。

如果病人吃了桂枝汤，桂枝汤证没有了，但是却变成了咳嗽还有点气喘，这个时候就在桂枝汤中加上厚朴和杏仁

由于风邪外袭内迫于肺，以致肺气更为不利而作喘，应用桂枝汤以解肌祛风，加杏仁、厚朴宣肺降气以平喘。这是用桂枝加厚朴杏仁汤的一种情况。

另外，还有两种情况，也用桂枝加厚朴杏仁汤治疗：

其一，患太阳病中风，并无气喘之宿疾，只因风邪外袭内迫，影响了肺气的宣发与肃降，因此，在汗出、恶风、脉浮缓、苔薄白等太阳中风的脉证基础上，更见胸满气喘。

其二，太阳病表不解，大便不通，本应先解表，然后再用下法。但医生一开始就用了攻下的方法，以致表邪乘机内陷而迫肺，肺气不利，所以作喘。此时因表邪仍未解，也是用桂枝加厚朴杏仁汤，外解风邪，内利肺气。

有的病人胃肠不好，恶心，呕吐的，不可以开桂枝汤，因为桂枝的辛香发散的力量很强，如果胃不好的话，本身就有恶心和呕吐，喝了桂枝汤，可能胃里的血管会破裂，出现吐脓血的现象。

所以说，在给病人开桂枝汤的时候，有几种禁忌，就是一个是爱喝酒的病人不可以开桂枝汤，爱喝酒的病人，喝了桂枝汤，必呕，还有就是胃不好，恶心，呕吐的不可以开桂枝汤，总之就是吃了伤胃的食物或者是胃不好的不要开桂枝汤，当然，阴虚火旺的，血热妄行的都不可以用桂枝，因为桂枝是散寒解表的，发散的力量很强。

大家一定要记住，病在太阳，不管是太阳伤寒，太阳中风还是太阳温病，是不会有吐的，只有在少阳证以后才会有吐，所以，有吐就不是太阳证，太阳证是在表，是表证，吐呢是里证了，因此，太阳病是不会见到里证的。

桂枝加厚朴杏仁汤他的方剂是：桂枝三、芍药三、甘草二、生姜三、厚朴二、杏仁五十枚、大枣十二枚，简单的记就是：桂芍姜三草朴二，杏仁一把枣十二。厚朴和白术都能够去湿，但是，两者的差异就在于，厚朴去脾的湿，让脾脏的湿进入到小肠，所以，我们要增润小汤的时候就会用到厚朴，让小肠的津液增多。

白术也是去湿，它是一味干燥剂，它是把水积聚在一起，它能把全身关节和肌肉里的湿收集在一起，当我们用到白术的时候，一定要加茯苓，茯苓是利水的，如果不加茯苓，只用白术，湿是不会去掉的。白术加上茯苓，湿就会从小便解掉。当白术与泡附子一起使用的时候，这是用泡附子把湿推到皮肤表面。这是两者的关系。