桂枝二越婢一汤经典医案、方论

[方剂组成]

桂枝去皮、芍药、麻黄、甘草炙,各十八铢(2.3克),大枣擘,四枚,生姜切,一两二铢(3.3克),石膏碎,绵裹,二十四铢(3克)[服用方法]

上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓。温服一升。

[治则方解]

病机:太阳表邪未解,而里有郁热。

治则:微发其汗,兼清里热。

方义:本方用桂枝汤二分、越婢汤一分合方而成,且绝对剂量很轻,是微汗发散风寒而兼清郁热之代表方。本方取桂枝、麻黄微发其汗,以散在表之邪,纳石膏之辛凉清泄,以解郁遏之热,为“微汗佐辛凉”之法。

[辨证要点]

本方辛温药中配石膏,开辛凉清解法之先河。本方由桂枝汤原方剂量1/4、越婢汤原方1/8组成。适用于风寒在表,兼肺蕴热邪之证,且其解肌祛风之力略强于清宣郁热之效,类于大青龙汤,然绝对剂量极其轻微。

[仲景方论]

《伤寒论》第27条:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》:胃为十二经之主,脾治水谷为卑藏,若婢。《内经》曰:脾主为胃行其津液。是汤所以谓之越婢者,以发越脾气,通行津液。外台方,一名越脾汤,即此义也。

2.方有执《伤寒论条辨》:是汤也,名虽越婢之辅桂枝,实则桂枝麻黄之合剂,乃大青龙以芍药易杏仁之变制耳。去杏仁者,恶其从阳而主气也。用芍药者,以其走阴而酸收也。以此易彼而曰桂枝二,即主之以不发汗可知。而越婢一者,乃麻黄石膏之二物,则是寓发于不发之中亦可识也。寓微发者,寒少也。主之以不发者,风多而宿疾在少阴也。

3.柯韵伯《伤寒附翼》:考越婢方比大青龙无桂枝、杏仁,与麻黄杏子石膏汤同为凉解表里之剂。此不用杏仁之苦而用姜、枣之辛甘,可以治太阳阳明合病,热多寒少而无汗者,尤白虎汤证背微恶寒之类,而不可以治脉弱无阳之证也。

4.吴谦《医宗金鉴》:此方即大青龙汤以芍药易杏仁也。名虽越婢辅桂枝,实则大青龙汤之变制也。去杏仁,恶其从阳而辛散;用芍药,以其走阴而酸收,以此易彼,裁而用之,则主治不同矣。以桂枝二主之,则不发汗,可知越婢一者,乃麻黄石膏二物,不过取其辛凉之性,佐桂枝二以和表而清肌热,则是寓微汗于不发之中,亦可识也。非若大青龙汤以石膏佐麻黄,而为发汗驱热之重剂也。

桂枝二麻黄一汤,治形如疟,日再发者,汗出必解,而无热多寒少,故不用石膏之凉也。桂枝麻黄各半汤,治如疟状,热多寒少,而不用石膏,更倍麻黄者,以其而佛郁热色,身有皮肤作痒,是知热不向里而向表,令得小汗,以顺其势,故亦不用石膏之凉里也。桂枝二越婢一汤,治发热恶寒,热多寒少,而用石膏者,以其表邪寒少,肌里热多,故用石膏之凉,佐麻桂以和营卫,非发营卫也。今人一见麻、桂,不问轻重,亦不问温覆与不温覆,取汗与不取汗,总不敢用。皆因未究仲景之旨。麻黄、桂枝只是营卫之药,若重剂温覆取汗,则为发荣卫之药。轻剂不温覆取汗,则为和荣卫之方也。

5.许宏《金镜内台方议》:今此一证,亦与前证大同,为脉微弱,此无阳,不可发汗,宜桂枝越婢汤。且此汤亦即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏也,杏仁能发汗,故去之;石膏能去虚热,故加之。

6.张璐《伤寒缵论》:此汤与各半证治相类,主亦相类,但彼以不得小汗而面热身痒,故减小桂枝汤之治,而加麻黄杏仁,此以胃热无津而不能作汗,故减小大青龙之制,去杏仁而加石膏。以杏仁下气走表,非无津液者所宜,石膏辛凉化热,正胃热所喜尔。

7.尤在泾《伤寒贯珠集》:桂支麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤,三方并两方合用,乃古之所谓复方也。细审其制,桂枝麻黄各半汤,助正之力,侔于散邪;桂枝二麻黄一汤,则助正之力多而散邪之力少,于法为较和矣;其桂枝二越婢一汤,本无热证而加石膏者,以其人无阳,津液不足,不胜桂枝之任,故加甘寒于内,少变辛温之性,且滋津液之用。而其方制之小,示微发与不发之中,则三方如一方也。故桂枝汤不特发散邪气,亦能补助正气,以其方甘酸辛合用,具生阳化阴之妙,与麻黄合剂,则能尽麻黄之力,而并去其悍,与石膏同用,则能资石膏之益,而不扰乎权,是虽麻石并行,而实以桂枝为主。盖非滋养营卫,则无以为发汗散邪之地耳。凡正气不足,邪气亦微,而仍须得汗而解者,宜于此三方取则焉。

8.陈修园《长沙方歌括》:本方分两甚轻,大抵为邪气轻浅者设也。太阳以阳为主,所云热多寒少,是阳气欲胜阴邪之兆;所云脉微弱,是指脉不紧盛;所云无阳不可发汗,是指此证此脉,无阳邪之太盛,不可用麻黄汤发其汗,只用此汤清疏营卫,令得似汗而解也。书中阴阳二字,有指气血而言,有指元阴元阳而言,有指腑脏而言,有指表里而言,有指寒热而言,有指邪正而言,非细心如法者,每致误解。

[名医验案]

1.俞长荣医案

王某某,女,20岁。3个月前因接触冷水,当时即感寒意。昨日,上午开始头痛,恶寒发热,寒多热少,伴发咳嗽,咯痰白黏。今晨仍头痛发热(体温38.2℃),虽得微汗,但尚恶风,喜着厚衣,咳嗽,痰色转赭色,咽痛而干,口渴而不多饮,胃纳欠佳,腰背酸痛(据今年二月份分娩后,因不慎闪挫,以致腰痛至今),二便自调。形体较瘦,神色尚无异常,舌质无变,苔薄黄而滑,手足欠温,但未至厥冷,六脉滑数。病发于暮秋人冬之际,天气骤冷,风寒有机可乘,唯其体虚形瘦,应虑秋令燥气早伏;更因冒寒触冷,邪由皮毛袭肺,寒邪与燥气相搏,营卫失调……应作伤寒太阳证治例,但燥气内伏,又当稍变其制…拟桂枝二越婢一汤、麻杏石甘汤两方并用,以散寒疏卫,和营清热。处方:桂枝9克,白芍9克,麻黄6克,杏仁6克,甘草6克,生姜6克,生石膏24克,红枣3枚。仅服一剂,除因闪腰痛宿疾外,诸症悉除。继以自创“忍冬路通汤”专治其腰痛。

2.刘渡舟医案

刘某某,女,10岁。深秋感受寒凉之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月未愈。脉浮无力,舌质红,苔薄白。饮食及大小便基本正常。此乃风寒郁表,日久不解,寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤:麻黄3克,桂枝5克,白芍5克,生姜3克,大枣4枚,生石膏6克,炙甘草3克,玉竹3克。共服2剂,得微汗出而解。

3.《仲景方临床应用指导》医案

董某某,女,54岁,1995年2月16日诊。主诉:经常感冒,服药则症状消除,停药则症状又出现,感冒药无论是中西成药,还是汤剂屡屡服用,但都未取得预期治疗效果。经朋友介绍,前来就诊。刻诊:轻微发热,啬啬恶寒,略微头痛,全身不舒,口千欲饮水,经常大便干,二三日一行,小便略黄,舌质红而干,尤其舌尖红明显,苔薄略黄,脉浮。辨证:风热袭表,卫热营灼。治疗当疏散风热,解表散邪。处方以桂枝二越婢一汤加味:桂枝6克,芍药6克,麻黄6克,炙甘草6克,大枣8枚,生姜9克,石膏30克,连翘15克,薄荷10克。3剂,每日1剂,水煎服。

二诊,病证全除,病者欲巩固治疗效果,又以前方剂量减少一半,3剂。随访半年,感冒未再反复发作。

[长沙方歌]

桂芍麻甘十八铢,生姜一两二铢俱,

膏铢廿四四枚枣,要识无阳旨各殊。

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