桂枝二越婢一汤经典医案、方论

[方剂组成]

桂枝去皮、芍药、麻黄、甘草炙，各十八铢(2.3克)，大枣擘，四枚，生姜切，一两二铢(3.3克)，石膏碎，绵裹，二十四铢(3克)[服用方法]

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

[治则方解]

病机：太阳表邪未解，而里有郁热。

治则：微发其汗，兼清里热。

方义：本方用桂枝汤二分、越婢汤一分合方而成，且绝对剂量很轻，是微汗发散风寒而兼清郁热之代表方。本方取桂枝、麻黄微发其汗，以散在表之邪，纳石膏之辛凉清泄，以解郁遏之热，为“微汗佐辛凉”之法。

[辨证要点]

本方辛温药中配石膏，开辛凉清解法之先河。本方由桂枝汤原方剂量1/4、越婢汤原方1/8组成。适用于风寒在表，兼肺蕴热邪之证，且其解肌祛风之力略强于清宣郁热之效，类于大青龙汤，然绝对剂量极其轻微。

[仲景方论]

《伤寒论》第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：胃为十二经之主，脾治水谷为卑藏，若婢。《内经》曰：脾主为胃行其津液。是汤所以谓之越婢者，以发越脾气，通行津液。外台方，一名越脾汤，即此义也。

2.方有执《伤寒论条辨》：是汤也，名虽越婢之辅桂枝，实则桂枝麻黄之合剂，乃大青龙以芍药易杏仁之变制耳。去杏仁者，恶其从阳而主气也。用芍药者，以其走阴而酸收也。以此易彼而曰桂枝二，即主之以不发汗可知。而越婢一者，乃麻黄石膏之二物，则是寓发于不发之中亦可识也。寓微发者，寒少也。主之以不发者，风多而宿疾在少阴也。

3.柯韵伯《伤寒附翼》：考越婢方比大青龙无桂枝、杏仁，与麻黄杏子石膏汤同为凉解表里之剂。此不用杏仁之苦而用姜、枣之辛甘，可以治太阳阳明合病，热多寒少而无汗者，尤白虎汤证背微恶寒之类，而不可以治脉弱无阳之证也。

4.吴谦《医宗金鉴》：此方即大青龙汤以芍药易杏仁也。名虽越婢辅桂枝，实则大青龙汤之变制也。去杏仁，恶其从阳而辛散；用芍药，以其走阴而酸收，以此易彼，裁而用之，则主治不同矣。以桂枝二主之，则不发汗，可知越婢一者，乃麻黄石膏二物，不过取其辛凉之性，佐桂枝二以和表而清肌热，则是寓微汗于不发之中，亦可识也。非若大青龙汤以石膏佐麻黄，而为发汗驱热之重剂也。

桂枝二麻黄一汤，治形如疟，日再发者，汗出必解，而无热多寒少，故不用石膏之凉也。桂枝麻黄各半汤，治如疟状，热多寒少，而不用石膏，更倍麻黄者，以其而佛郁热色，身有皮肤作痒，是知热不向里而向表，令得小汗，以顺其势，故亦不用石膏之凉里也。桂枝二越婢一汤，治发热恶寒，热多寒少，而用石膏者，以其表邪寒少，肌里热多，故用石膏之凉，佐麻桂以和营卫，非发营卫也。今人一见麻、桂，不问轻重，亦不问温覆与不温覆，取汗与不取汗，总不敢用。皆因未究仲景之旨。麻黄、桂枝只是营卫之药，若重剂温覆取汗，则为发荣卫之药。轻剂不温覆取汗，则为和荣卫之方也。

5.许宏《金镜内台方议》：今此一证，亦与前证大同，为脉微弱，此无阳，不可发汗，宜桂枝越婢汤。且此汤亦即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏也，杏仁能发汗，故去之；石膏能去虚热，故加之。

6.张璐《伤寒缵论》：此汤与各半证治相类，主亦相类，但彼以不得小汗而面热身痒，故减小桂枝汤之治，而加麻黄杏仁，此以胃热无津而不能作汗，故减小大青龙之制，去杏仁而加石膏。以杏仁下气走表，非无津液者所宜，石膏辛凉化热，正胃热所喜尔。

7.尤在泾《伤寒贯珠集》：桂支麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，三方并两方合用，乃古之所谓复方也。细审其制，桂枝麻黄各半汤，助正之力，侔于散邪；桂枝二麻黄一汤，则助正之力多而散邪之力少，于法为较和矣；其桂枝二越婢一汤，本无热证而加石膏者，以其人无阳，津液不足，不胜桂枝之任，故加甘寒于内，少变辛温之性，且滋津液之用。而其方制之小，示微发与不发之中，则三方如一方也。故桂枝汤不特发散邪气，亦能补助正气，以其方甘酸辛合用，具生阳化阴之妙，与麻黄合剂，则能尽麻黄之力，而并去其悍，与石膏同用，则能资石膏之益，而不扰乎权，是虽麻石并行，而实以桂枝为主。盖非滋养营卫，则无以为发汗散邪之地耳。凡正气不足，邪气亦微，而仍须得汗而解者，宜于此三方取则焉。

8.陈修园《长沙方歌括》：本方分两甚轻，大抵为邪气轻浅者设也。太阳以阳为主，所云热多寒少，是阳气欲胜阴邪之兆；所云脉微弱，是指脉不紧盛；所云无阳不可发汗，是指此证此脉，无阳邪之太盛，不可用麻黄汤发其汗，只用此汤清疏营卫，令得似汗而解也。书中阴阳二字，有指气血而言，有指元阴元阳而言，有指腑脏而言，有指表里而言，有指寒热而言，有指邪正而言，非细心如法者，每致误解。

[名医验案]

1.俞长荣医案

王某某，女，20岁。3个月前因接触冷水，当时即感寒意。昨日，上午开始头痛，恶寒发热，寒多热少，伴发咳嗽，咯痰白黏。今晨仍头痛发热(体温38.2℃)，虽得微汗，但尚恶风，喜着厚衣，咳嗽，痰色转赭色，咽痛而干，口渴而不多饮，胃纳欠佳，腰背酸痛(据今年二月份分娩后，因不慎闪挫，以致腰痛至今)，二便自调。形体较瘦，神色尚无异常，舌质无变，苔薄黄而滑，手足欠温，但未至厥冷，六脉滑数。病发于暮秋人冬之际，天气骤冷，风寒有机可乘，唯其体虚形瘦，应虑秋令燥气早伏；更因冒寒触冷，邪由皮毛袭肺，寒邪与燥气相搏，营卫失调……应作伤寒太阳证治例，但燥气内伏，又当稍变其制…拟桂枝二越婢一汤、麻杏石甘汤两方并用，以散寒疏卫，和营清热。处方：桂枝9克，白芍9克，麻黄6克，杏仁6克，甘草6克，生姜6克，生石膏24克，红枣3枚。仅服一剂，除因闪腰痛宿疾外，诸症悉除。继以自创“忍冬路通汤”专治其腰痛。

2.刘渡舟医案

刘某某，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈。脉浮无力，舌质红，苔薄白。饮食及大小便基本正常。此乃风寒郁表，日久不解，寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤：麻黄3克，桂枝5克，白芍5克，生姜3克，大枣4枚，生石膏6克，炙甘草3克，玉竹3克。共服2剂，得微汗出而解。

3.《仲景方临床应用指导》医案

董某某，女，54岁，1995年2月16日诊。主诉：经常感冒，服药则症状消除，停药则症状又出现，感冒药无论是中西成药，还是汤剂屡屡服用，但都未取得预期治疗效果。经朋友介绍，前来就诊。刻诊：轻微发热，啬啬恶寒，略微头痛，全身不舒，口千欲饮水，经常大便干，二三日一行，小便略黄，舌质红而干，尤其舌尖红明显，苔薄略黄，脉浮。辨证：风热袭表，卫热营灼。治疗当疏散风热，解表散邪。处方以桂枝二越婢一汤加味：桂枝6克，芍药6克，麻黄6克，炙甘草6克，大枣8枚，生姜9克，石膏30克，连翘15克，薄荷10克。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊，病证全除，病者欲巩固治疗效果，又以前方剂量减少一半，3剂。随访半年，感冒未再反复发作。

[长沙方歌]

桂芍麻甘十八铢，生姜一两二铢俱，

膏铢廿四四枚枣，要识无阳旨各殊。