国医大师路志正:口燥咽干 风湿,此方辨治有极效
图*国医大师 路志正教授
路志正(1921—)，字子端，号行健，河北藁城人。国医大师，著名中医药专家。行医70余载，擅治内科杂症，学验俱丰，创立持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”系统地调理脾胃学术思想。是中医风湿病学科的创始人之一，发展湿病理论，提出“燥痹”“产后痹”等病名，形成燥痹学说，推动风湿病学科发展。
干燥综合征是一种侵犯全身外分泌腺尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病，临床上主要表现为干燥性角膜炎、结膜炎、口腔干燥症或伴发类风湿关节炎等其他风湿性疾病，同时病变可累及骨骼肌肉、肺部、肝脏、肾脏、消化道、血管、神经等组织，造成多系统、多器官受损。近年来，本病发病率呈明显上升趋势，且好发于40岁以上女性，男女发病比率约为1∶9。干燥综合征在中医古籍中并没有相对应的病名，路志正教授创立“燥痹”病名，并指出干燥综合征属于中医学“燥痹”范畴。
今天，小师妹将为大家整理路老师治疗干燥综合征的经验的总结，以期为广大临床中医师带去帮助。
本期大师：路志正教授
01
病因病机
02
临证心法
03
医案举隅
病因病机
干燥综合征之燥与一般六淫燥邪致病截然不同，本病起病隐匿，病程冗长，且缠绵难愈。
病因：
大热风燥之外邪横逆肆行；
素体肝脾肾阴亏虚，津液不足；
失治误治、过投辛热之剂；
均可导致津亏液伤，清窍失于濡润，四肢百骸无以濡养，病久瘀阻血络，深至脏腑而成本病。
病机：总属 阴血亏虚，津枯液涸。
治则： 以“持中央、顾润燥”为主，兼以“运四旁，怡情志、调升降、纳化常”的原则。
治法：选用辛甘凉润之品，以 益气养阴、润燥生津为治疗大法，配合疏肝理气、清热解毒、祛湿化浊、滋补肝肾等法治疗。
NOTICE 。
天干物燥
小心上火
Etiology and pathogenesis
干燥综合征之病因病机
临证心法
01
益气养阴为本
治燥当遵循《黄帝内经》 “燥者濡之” 的基本原则。
用药当以 辛寒为主，佐以甘苦 。
叶天士治燥颇有心得，指出 “上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫烁胃津”，更加完善了燥痹的治则治法。
提出“燥痹”
■燥痹之发，缘由：
先天禀赋不足，阴液匮乏；
或木形、火形之躯，阴虚火旺；
天行燥邪或温热病毒，损伤津液；
或寒湿内盛，郁久化热，化燥，灼伤阴津等，使机体阴液损伤，组织失充、失养，筋脉闭阻不通而成。
■阴液亏损为燥痹之根本，且燥邪本易耗气伤阴，治痹通络之药效力较强，多损伤气阴，治疗时当未损先护，加强补益之力以防正气更伤，故益气养阴为治燥大法。
02
重视脾阳胃气
《脾胃论》云：“土为万物之母”，“内伤脾胃，百病由生”。
路老师主张“调饮食，适寒暑”，使脾胃功能健全，强调四时皆以养胃气为本。
强调调养胃气
■总结李东垣用药
药味少、药量轻；
以温补脾胃为主，尤其是以补脾为主，用消食的药物较少；
加入少量风药，以助温补药升提阳气。
■路老师深谙其要并发展脾胃学说，在临床上用补脾的药物必辅以和胃的药物，用升提的药物必佐以降气的药物。
03
重视脾阴胃阴
叶天士认为，“ 胃为阳土，宜凉宜润”，这既是对胃生理特性的概括，也是对胃阴虚证提出的治疗原则，且甘入脾胃，因此叶天士的 养胃阴法主要是以味甘性凉为主的生津药物组成。
由于形成胃阴虚证的病因很多，且胃阴虚常伴许多兼夹证，故其善用养胃阴法且用药十分灵活。引起胃阴不足的原因主要有燥热、病伤不复、药动胃津等。
甘凉可以解燥热，濡润可以养胃阴，从而达到清养胃阴的目的，津液来复，则胃的通降功能得以复常。
路老师在临床上，用滋阴的药物同时常佐以化湿的药物，用清热的药物常适当佐以温散的药物。
04
兼运四旁为法
在治疗燥痹时，注重肺、脾、肝、肾四脏，兼顾到各脏腑系统；
注重先天与后天的互补关系；
顾全气血、阴阳之间的关系；
治疗时采用益气养阴、宣肺布津的方法。
在选药时应当注意：
（1） 考虑到滋阴药易滋腻碍气且有润下通便的作用，加用理气药补而不腻，用益气药既可阴阳互补又可健脾止泻如白术等，甚至加用少量收涩药如乌梅炭等。
益气药多选用温和不燥之品如太子参等；
活血药大多用性温不燥且有养血通经的药物如当归、乌梢蛇等。
（2） 考虑到燥者炼液成痰，选用清半夏等少量化痰药；
痰湿郁而化热者选金银花等清热解毒；
阴虚内热，加用知母、龟甲；阳气虚甚，加桑寄生、莲子肉等。
总之，治疗时一定要谨守病机，切不可固守成方，要因证论治，方因证变，药随方遣，方能药到病除。
05
兼顾燥毒之治
燥痹之病，既有阴伤液亏，又有痹阻不通之病机，而 本病到了后期，燥瘀搏结，脉络痹阻，久而化毒，治疗需兼顾内生邪气。
朱丹溪提出气、血、痰、湿、热、食六郁学说，很值得借鉴。尤其现代疾病往往是湿、浊、痰、郁、瘀互现，寒热并存，食滞与脾虚共存，内伤与外感并见，上下同病，治疗颇为棘手，此时要机圆法活，运用自如。
路老师常将诸法融为一炉，在养阴润燥的同时兼顾内生燥毒，佐以解毒通络之品，如 金银花、连翘、白花蛇舌草、忍冬藤等。
Clinical experience
临证心法
医案举隅
患者，女，19岁，
初诊：2010年6月3日。
主诉：口干，间断发热2个月。
现病史：患者平素经常口干，轻度眼干，2个月前无明显诱因出现低热，体温37.5℃，多于午后或傍晚出现，夜间降至正常，伴咳嗽、咯痰。
检查：抗核抗体(ANA抗体)阳性，抗SSA抗体阳性及多项免疫指标不正常。
诊断：干燥综合征、肺间质病变。
住院20余天，予激素、羟氯喹、白芍总苷治疗，出院后体温降至正常，但口眼干燥无明显缓解，仍咳嗽。
刻诊：口黏口干喜凉饮，眼干涩，时鼻衄，色鲜红，五心烦热，汗少，纳眠可，大便稀溏，每日2～3次，月经正常。舌红、苔黄腻，脉沉弦。
治法：益气养阴，清化湿热。
| 太子参12g | 功劳叶15g | 炒苦杏仁9g |
| 炒薏苡仁30g | 枇杷叶12g | 清半夏9g |
| 茵陈15g | 石斛12g | 葛根15g |
| 黄连10g | 石见穿15g | 炒枳实15g |
| 甘草6g | 谷芽30g | 麦芽30g |
| 炒神曲12g | _ | _ |
| 14剂，水煎服，每日1剂 |
辅以茶饮方：
| 荷叶12g | 炒苦杏仁9g | 枇杷叶12g |
| 金荞麦15g | 白茅根20g | 谷芽30g |
| 麦芽30g | 神曲12g | 甘草6g |
| 每两日1剂 |
二诊：2010年7月15日。
药后体温正常，口干口渴减轻，出汗逐渐增多，手心烦热亦减，经常鼻衄，有时睡眠中可见，纳眠可，二便正常，舌质红、苔白腻，脉沉弦滑。治以益气养阴，凉血和胃。
方剂：沙参麦冬汤加泻白散。
处方：
| 南沙参12g | 麦冬10g | 百合12g |
| 浮小麦20g | 功劳叶15g | 瓜蒌皮12g |
| 桑白皮10g | 地骨皮12g | 石斛12g |
| 侧柏叶12g | 玄参10g | 炒山药15g |
| 生石膏20g | 知母10g | 旋覆花9g |
| 佛手10g | _ | _ |
| 14剂，水煎服，每日1剂。茶饮方同初诊 |
三诊：2010年9月10日。
药后汗出正常，口黏，手足心热，偶有鼻衄，咳嗽，痰黏量少，纳眠可，二便正常，舌质红苔白腻，脉沉弦。类风湿因子53.2 IU/ml，免疫球蛋白27.4 mg/ml，血沉20 mm/h，血小板377×10 9 /L，尿常规未见异常。
治法：清燥润肺，养血通络，佐以祛湿。
处方：
| 南沙参15g | 枇杷叶12g | 桑叶8g |
| 炒苦杏仁9g | 炒薏苡仁30g | 天冬12g |
| 玉蝴蝶10g | 川贝母10g | 旋覆花9g |
| 僵蚕10g | 蝉蜕10g | 虎杖15g |
| 谷芽30g | 麦芽30g | 炒神曲12g |
| 忍冬藤15g | 炙甘草6g | _ |
| 14剂，水煎服，每日1剂。茶饮方同初诊 |
四诊：2011年1月11日。
药后手足心热、口干口渴减轻，鼻衄止，干咳明显减轻，纳眠可，二便正常。舌质红、舌体瘦小、苔薄黄腻，脉沉弦。血沉28 mm/h，类风湿因子36 IU/ml，免疫球蛋白22.6 mg/ml。
治法：益气阴，调脾胃，佐以祛风活络。
处方：
| 南沙参15g | 麦冬12g | 杷叶12g |
| 玉竹10g | 炒白扁豆12g | 炒苦杏仁9g |
| 炒薏苡仁30g | 桔梗10g | 炒白术12g |
| 山药15g | 当归12g | 炒桑枝30g |
| 赤芍12g | 白芍12g | 地龙12g |
| 忍冬藤20g | 全蝎6g | 络石藤15g |
| 生姜1片 | _ | _ |
| 14剂，水煎服，每剂分3次，1日半1剂，以缓调收功 |
按语：本案患者为燥痹之重症，在短期内疾病进展迅速且侵及肺脏，形成肺痹。此为燥痹不愈，病情迅速由表入里，伤及脏腑。治疗当标本兼治。
在益气养阴的基础上，重在清肃肺热、宣肺止咳，方中用 半夏、苦杏仁、川贝母、枇杷叶、桑叶可调理肺之宣降，达到清热化痰之功效。
路老师临证经验：
治疗重症喜用血肉有形之品，用僵蚕可化痰散结、解毒；
伴见关节肌肉疼痛，多选用忍冬藤、络石藤、桑枝等通络止痛；
疼痛甚者可选用全蝎、露蜂房等虫类药以搜剔通络，祛风解毒。
治疗全程尤注重顾护脾胃，慎用辛燥之品，以免耗伤津液。
读完这篇路志正教授对于燥痹的讲解，你是否颇有些收获，意犹未尽？
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2020年10月23~26日·湖南长沙