梅尼埃病( MD)也称梅尼埃综合征或内淋巴积水，是眩晕的常见原因之一。各国MD发病率不等，日本为3.5/10万，英国为157/10万，美国为190/10万，芬兰为513/10万。发病年龄通常在40 - 60岁间。女性与男性之比为1.3：1～1.9：1，女性发病率高于男性。终生发病率大约为0.5%。MD是一种定义为原发性内淋巴水肿综合征的临床疾病，其病理生理基础是内淋巴积水，经鼓膜注射造影剂钆(Gadolinium)后可在高分辨率MRI下观察到。内淋巴水肿通常累及迷路下部（球囊和耳蜗），也可能累及迷路上部（椭圆囊和半规管），但相对较少。内淋巴导管水肿性扩张导致扩张的膜破裂，内淋巴的钾离子漏入外淋巴间隙，使毛细胞基底面和第Ⅷ对脑神经末梢浸浴在高钾离子液中，高钾离子液对毛细胞产生毒性刺激和损害。这种毒性和损害，最初对毛细胞产生兴奋作用，但没有研究说明这种兴奋持续多久，随后由兴奋转为抑制。在这个转变过程中，可导致最初的眼震方向发生改变。前庭毛细胞长期或反复暴露在高钾离子液的毒性中，最终导致听力和前庭功能损害低下。研究发现，Ⅱ型毛细胞更容易受到这种损害。Ⅱ型毛细胞的细胞核为椭圆形，细胞体呈圆柱状，毛细胞底部仅有稀疏的前庭神经末梢和很小的传入纤维终端覆盖，很少能起到保护毛细胞抵抗外淋巴液中有害离子的作用（图-1）。Ⅱ型毛细胞更易损害的事实支持这个理论。
Ⅰ型毛细胞呈杯盏形，细胞体周围被前庭末梢的入纤维终端包裹和覆盖(I)。Ⅱ型毛细胞呈Ⅱ型毛细胞呈圆柱状，细胞体周围没有前庭末梢的传人纤维覆盖，仅在细胞底部有稀疏神经末梢传入纤维终端覆盖（Ⅱ）水肿的发作性可能与分泌突然增高或自发性阻塞有关，导致水肿扩张，造成囊斑和壶腹嵴机械性偏转，引发前庭毛细胞去极化反应产生眩晕。前庭终末器官的长期变化是分泌与吸收失衡，水肿造成压力增高，导致血管受压，血流下降，形成慢性缺血性损害的结果。研究发现，并非所有迷路积水者都产生MD临床症状，迷路积水之外的其他病理机制也可能参与并涉及其中。
2．耳蜗内环境紊乱
螺旋韧带的纤维细胞在耳蜗流体内环境中起重要作用。这些细胞失调所可造成耳蜗内环境紊乱先于水肿发生。内淋巴水肿可能仅是引起MD的其他病理过程的附带现象。
3．遗传因素
2%～4% MD病人有家族遗传倾向。家族性MD在欧洲族裔人口有8%～9%的散发病例，报告见于来自英国、巴西、瑞典、芬兰、德国和西班牙的白种人。MD的遗传具有异质，大多为常染色体主导型遗传，但线粒体和隐性遗传类型也见于某些家族。
4．自身免疫性疾病：一种标识内耳自身免疫性疾病的蛋白质在50%的MD病人中升高，提示自身免疫机制也是可能病源，研究还发现人类白细胞抗原与MD相关。
MD通常典型表现为突然的前庭和耳蜗症状发作，可伴耳呜，症状呈波动性，缓慢进行性听力丧失，随着病程发展前庭功能障碍。MD病人的反复眩晕发作可达96. 2%，耳鸣达91. 1%，同侧听力下降87.7%。约有1/3的病人在眩晕发作前耳鸣增多，耳内压力感和听力丧失。MD发作时，先是一个短时间的单侧前庭兴奋，随后是一个较长时间的前庭耳蜗功能障碍。初期的前庭兴奋主要表现为眩晕，快相朝向患侧的眼震（患侧兴奋性增高引起的自发性眼震），以及向健侧的跌倒。随后的前庭障碍期表现为眩晕，快相朝向健侧的眼震（患侧损害造成健侧兴奋性相对性增高引起的自发性眼诊），以及朝向患侧的跌倒和步态异常。
病程发展过程因个体而异。大多呈波动性，逐渐进行性发展的病。长期跟踪发现，眩晕发作可自发停止，2年为57%，8.3年后为71%。听力损害多为低频感音性，波动性，进行性。10年后听力丧失逐渐稳定在50dB平均纯音和50%语言分辨率。双侧听力丧失者可做耳蜗移植。大多数MD患者开始时为单侧损害，随着时间逐渐损害另一侧，最终导致双侧损害。在疾病早期阶段2年期间15%为双侧损害，10年35%发展成双侧，20年47%发展成双侧。
Tumarkin耳石危象(Tumarkin's otolithic crises)又称前庭坠落发作(vestibular drop atLach)是一种突然的可反复发生的跌倒，不伴意识障碍。可能与内淋巴压力波动造成耳石功能障碍，突然丧失前庭脊髓张力有关。这是一种影响日常生活，跌倒损伤率很高的危险因素。在初次发作时由于所有特征性症状还没有机会都表现出来，而且与许多其他发作性疾病的初次发作很相似，初次发作的诊断和鉴别诊断比较困难。初次发作时，应注意以下情况：1．注意可能造成初次诊断困难的因素①典型波动性病程约占20%，还有很多病人，特别是初次发作的病人，可能很难看到这种特点。因此要结合病人的其他临床表现，注意那些不具备波动性特点的病人。②突然一侧听力丧失约占40%。由于发病突然，需要及时与TIA或卒中区别。③眩晕发作约占40%。多为数分钟至几小时。如果第一次发作时持续时间较长，需注意与VN鉴别。如果反复发作需与VM鉴别。2．MD与VM的鉴别： VM可能有以下一些特点：①VM可在发作或发作间期出现中枢眼动异常。如果出现中枢性眼动异常，可与MD区别。②VM可多次发作，也可伴耳鸣，但是一般无进行性听力丧失。③VM可出现神经系统症状或体征：例如，面部麻木，语言障碍。④VM可出现头和或颈痛。⑤VM对偏头痛预防性治疗可能有反应。常见辅助检查方法有耳蜗电图、前庭功能检测（高频和低频）、VEMP(cVEMP和oVEMP)、听力检测等等。1．耳蜗电图( CoFG) 测定耳蜗对反复声刺激反应的电位，通常由耳蜗微音电位(cochlear miCrophonic，CM)、总和电位(summating polential，SP)以及复合动作电位（comlpound action pocential，AP）构成。CM和SP反应耳蜗外毛细胞功能，AP反应听神经活动，相当于听觉脑干反射( Auclicory Brainstem Reflex，ABR)波Ⅰ。SP/AP比值的敏感性约50% - 70%。SP/AP比值在MD H时增高，比值可>0.4。一般认为，内淋巴水肿导致基底膜水肿性扩张并进入鼓阶，基底膜振动不对称引起SP增大。因此导致SP/AP比值升高，比值>0.4视为异常。但是如果任何情况导致听神经活动降低，从而引发AP降低时，这时的SP/AP比值增高不一定反应膜迷路积水，因此还要结合临床表现综合判断。2．温度试验：约42% 的单侧MD病人出现患耳温度试验减低。温度试验的非对称性可达100%，即一侧完全没有反应，约6%～11% MD病人出现这种情况。温度试验仅显示低频外周前庭功能损害的情况，对MD没有特异性。3．HIT（头脉冲试验） 约l3%MD病人出现一侧HIT降低，但同时伴有一侧温度试验降低者约42%。这说明MD病人的半规管功能在相当程度上是保留的，没有受到严重损害。42%MD病人温度试验受损，仅13% MD病人HIT受损，说明MD更容易损害前庭终末器官处理低频信号的功能。这与Ⅱ型毛细胞更容易受损累及低频前庭功能有关。温度试验是前庭的非生理性刺激，而旋转是前庭的生理性刺激，中枢适应机制可能更容易在前庭终末器官的生理性刺激条件下，于常见刺激频率范围产生。HIT属于引发正常频率反应的生理刺激，容易产生中枢适应。温度试验属于引发正常频率之外的非生理性刺激，因此不易产生中枢适应。4．前庭肌源性诱发电位(VEMP) cVEMP和oVEMP可分别提供辅助诊断信息，目前MD研究大多集中在 cVEMP的检测方面。（1）cVEMP经球囊颈丘反射（sacculocollic reflex）介导发生反应。通过声刺激诱发球囊声敏感细胞反应，经前庭核至同侧颈髓运动神经元，将抑制性冲动传至同侧胸锁乳突肌。cVEMP反映球囊功能。点击刺激球囊98%的时间可引出cVEMP反应，51%- 54%的MD反应延迟或者缺乏反应。正常球囊颈丘反射敏感性最高的频段区介于200 - 1000Hz范围，MD病人的cVEMP敏感性反应频段范围发生变化，这种cVEMP敏感性频带也见于Tumarkin危象等严重球囊功能障碍的MD病人。由于MD主要冢及耳蜗和球囊，MD病人多表现为cVEMP检测异常。使用250Hz短声刺激，cVEMP可正确判别80%MD病人的病变侧。研究还发现，双耳cVEMP振幅的差异与MD的疾病阶段之间有显著相关性，有助于测定MD疾病严重程度，以及是否向另一侧发展，是一个可预测双侧病变的检测方法。
(2) oVEMP经椭圆囊眼动反射（utriculo- ocular reflex）介导发生反应。通过气导声刺激椭圆囊囊斑毛细胞，椭圆囊传入纤维投射至对侧前庭核，前庭核神经元经相关眼动神经元投射至眼肌，因此oVEMP检测椭圆囊功能，诊断MD的敏感性类似通过cVEMP检测球囊功能。声刺激诱发的oVEMP与其他耳蜗前庭功能检测（温度试验，听力丧失）高度相关。MD病人的反应频段发生改变也见于声刺激诱发的oVEM。oVEMP也用于探查MD病人急性发作期和缓解期耳石功能变化，骨导振动时，oV FMP显示椭圆囊功能增强，cVEMP显示球囊功能下降。MD早期急性发作时患耳的oVEMP nl0的振幅增高。但是当前庭神经元炎累及前庭神经上支时，此反应消失。
MD多为单侧，目前主要依靠临床诊断，没有其他特异性检测或诊断指标。美国耳鼻喉-头颈外科学会( AAO- HNS)于1995年制定了MD的诊断标准，根据MD的确定性程度，分成几种不同确定程度的诊断标准。肯定性MD诊断标准为：①有组织病理学证实的内淋巴积水；②具有符合确定MD诊断标准的症状。符合确定MD诊断标准的症状为：①2或2次以上自发性眩晕发作，每次持续20分钟或20分钟以上。②至少一次经电测听证实的听力丧失。③患耳耳鸣或闷胀感。④排除了其他原因，通常需要做Gadolinium增强的颅底MRI。很可能MD的诊断标准：①1次自发性眩晕发作。②至少一次经电测听证实的听力丧失。③患耳耳鸣或闷胀感。④排除了其他原因。可能MD的诊断标准：①Meniere类型发作性眩晕但没有经电测听证实的听力丧失。或者②波动性或固定性感音性听力丧失，伴有平衡障碍但没有肯定性眩晕发作。③排除了其他原因。MD的分期：主要依据0.5、1、2、3kHz四个纯音频率的电测听，或音叉检测所显示的听力丧失程度来分期。①Ⅰ期：听力丧失< 25db。②2期：听力丧失达25～40db。③3期：听力丧失达41～70db。④期：听力丧失>70db。
MD没有诊断和预后的生物标记变异较多，难以建立确定的表现类型，因此需要不断改善来适应临床发展的需要。世界卫生组织计划在颁布第1 l版ICD的时候，发布前庭疾病国际分类（Intemational Classificalion of Vestibular Disease，ICVD）第一版诊断标准。ICVD委员会与美国AAO- HNS，欧洲耳科和神经耳科学会(EAONO)，日本平衡协会和韩国平衡协会等机构协作和讨论，一起制定MD诊断标准。根据目前的讨论和共识，初步形成了肯定MD诊断标准（表-1）和可能MD诊断标准（表-2）（Lopez- Escamez et aJ，2014，2015）。
表-1 MD诊断标准
表-2可能MD诊断标准
MD诊断应考虑的其他情况：①家族性MD:感音性听力丧失的家族史以及几个家族成员出现偏头痛或复发性眩晕，应进行病人家族史调查来确认是否有人符合MD的诊断标准。至少另一亲属符合肯定MD或可能MD所有诊断标准应考虑家族性MD。②MD与VM的重叠：有研究发现，与健康人群相比偏头痛更常见于MD病人，屡见同时具有MD和VM的病人报告，详见本章的鉴别诊断流程一节中的VM与MD；③自身免疫性内耳疾病(AIED)：波动性双侧感音性听力丧失常见于AIED，可在数天、数周至数月内快速进行性发展。前庭症状可见于50%的病人，15%- 30%的病人同时存在系统性自身免疫性疾病。某些病例可先有始于一侧的突然感音性听力丧失，快速进行性发展到对侧耳的耳鸣和平衡症状，有时很像MD。耳源性梅毒等罕见病例也可与MD表现很相像。④TIA和卒中：TIA和卒中可导致孤立性迷路梗死而无脑干和小脑受累，当表现为孤立性听力-前庭症状时TIA-卒 中与MD的鉴别不易。
治疗方法
减少内淋巴产生和增加内淋巴吸收是MD病理生理治疗机制。临床治疗MD的目标主要在于终止眩晕发作，减少或消除耳鸣，保存或逆转听力丧失。
1．低盐饮食其他某些特殊食物可能使某些病人的症状加剧，有可能与病人同时存 在VM有关。
2．预防性药物治疗倍他司汀（betahiscine）是组胺H1受体激动剂和H3受体拮抗剂，内耳血管扩张剂，可以改善内耳微循环，具有预防MD发作的作用。临床观察发现，如果3个月内小剂量无效可以增加剂量，以保证6个月内无发作，然后逐步降低至维持剂量。预防性治疗的目的是减低内淋巴水肿，预防MD发作和进行性前庭耳蜗功能障碍。
3．经鼓膜滴注地塞米松临床回顾性研究发现91%选择使用这个治疗方法的病人达到控制症状（眩晕发作）的效果，使病人推迟了失活治疗。
4．Meneti低压脉冲治疗 Meneti装置通过圆窗膜传送低压脉冲，以达到内淋巴减压的作用，恢复内耳稳态平衡。但是临床双盲对照试验的结果不一致，有报告显示有降低眩晕发作的效果，也有报告显示没有湿著降低眩晕发作的效果但可改善功能状态。如果病人对此治疗有反应的话，仍是一个手术前可以考虑的保守治疗方法。
5．化学失活治疗经鼓膜滴注庆大霉素，通过失活患耳的毛细胞达到降低眩晕发作的效果。庆大霉素是一种选择性前庭毒性抗生素，主要由I型毛细胞摄取。临床报告小剂量经鼓膜滴注庆大霉素，控制眩晕发作的比例可达70% -90%。不过不能完全避免造成听力损害，约有17%病人有听力损失。小剂量经鼓膜滴注庆大霉素对听力损害相对较小．
6．手术治疗10%病例没有足够有效的治疗，可能需要考虑手术治疗方法，例如内淋巴囊减压手术，前庭神经切断手术等。内淋巴囊减压手术可以早期缓解内淋巴水肿和压力增高，降低对毛细胞的破坏。适时进行早期手术适应证的评估，权衡利弊条件下，选择适当手术方法。
7．前庭神经刺激器（vestib ular neuroscimulator）这是一个新治疗方法，将一个类似电耳蜗的装置移植人内耳，通过这个装置在病人发作期传送固定电信号抑制眩晕症状。动物模型已经成功，正在进入人类治疗的临床试验阶段。
8．多频道前庭移植对于双侧MD病人或者双侧前庭功能丧失的病人，为了恢复其前庭功能，可以在耳蜗移植的同时进行前庭移植。
