《内经》伤寒学术思想述要

《内经》是我国早期的医学典籍，由《素问》、《灵枢》两部分构成。全书集此期医学之大成，形成了较为系统的医学理论。有关其成书年代和作者，比较公认的观点是，《内经》一书非一人一时之作，而是许多医家智慧之结晶。就其文字内容而言，其主体部分成于战国时期，但有部分篇章成于秦汉之际，甚者有撰于魏晋以后者。

其于外感热病之认识，较为全面系统，包括了病因病机、临床表现、治疗方法、预后转归等。其专篇论述外感热病学术思想者，有《热论》、《评热病论》、《剌热论》、《寒热病》、《热病》等篇。而散在之有关论述，则于全书各篇中时可或见。今仅就书中有关内容，简要撰述如次。

一． 伤寒概念

伤寒一词，始见于《内经》。就其所论，这一概念有两种基本涵义：

1．病因概念：《素问·热论》曰：“人之伤于寒者，则为病热”，“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。此处伤寒之语，实指寒邪伤人之意，即热病、温病等发作之原因。按孙思邈的观点，将“寒”作“邪”解，如是则伤寒一词，可理解为伤于外邪之义。是以风、寒、暑、湿、燥、火诸邪，伤于人者，皆可谓之伤寒。由此可知，《内经》伤寒一词，若以病因学而论，是一切外感热病之病因概括。

2．病名概念：在《内经》全书中，伤寒概念多指病因，而以之作为病名概念者，最突出者体现于“今夫热病者，皆伤寒之类也”一语。正因此语，伤寒成为一切外感热病之代称，后之所谓伤风、伤燥、伤湿、伤暑等，皆可谓之伤寒之类。是故《难经》据之而演绎，明确界定伤寒病之外延（中风、伤寒、湿温、热病、温病）。

二． 六经概念

六经概念，原与伤寒学术无关。但在后世伤寒学术体系中，六经成为至关重要的基本概念，因而考证其源，竟成必要之举。

六经源自《内经》，首见于《素问·阴阳应大论篇第五》。其词于《内经》中数见，曰“六经为川”、“六经波荡”、“六经不通”、“六经调者”等等。

《素问·阴阳应大论篇第五》曰：“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”在论五脏与天地风雷雨相通相配之后，将六经、肠胃、九窍并列，以江河、海洋、水注之气相比属，实则暗寓经络、脏腑、孔窍之关系于中。是以肠胃者，脏腑之代称也，为气血精微生化之源泉；六经者，经络之替词也，为气血津精运行之通道；而九窍者，则是气血精微所流注之孔穴。

其后各篇涉及这一概念者，或曰“波荡”，或谓“不通”，皆与其江河之喻密切相关，是以其通行气血之功用，昭然若揭；而人身之中，运行气血精微之责，则非经脉莫属。故而可知，六经一词，其初始本义，是人体经络之概称。

《素问·阴阳离合论第六》论经脉起止及离合之道，曰三阳（太阳、阳明、少阳）三阴（太阴、少阴、厥阴），更以“三经”别谓“三阳”、“三阴”。由此推论，前之所言六经，即此“三阳”（经脉）与“三阴”（经脉）之合称。正源于此，三阳三阴与六经概念，彼此混淆，或分或离，以至演成六经实质之千年讼案。

三． 外感热病发病机制

《灵枢·百病始生第六十六》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”“故中于虚邪者，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。……皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入。”

结合前面伤寒病因概念，我们可以推论：《内经》认为外感热病之发病，决定于正邪两个方面。首先是正气不足，外邪才有入侵之机。其次是外邪的存在，而邪气之性质，则在发病类型上起着重要的作用。其发病途径，是外邪经由皮毛腠理而入。另外，发病与季节有着明确的关系，故先夏至日为病温，后夏至日为病暑。

四． 三阳三阴分证体系

《素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，……故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之……，故胸胁痛而耳聋。……四日太阴受之……，故腹满而嗌干。五日少阴受之……，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之……，故烦满而囊缩。”

此段文字，反映了三阳三阴受邪而病伤寒的临床表现，同时揭示了由太阳而至厥阴之自然病理过程。

1．伤寒临床脉证：太阳病，头项痛腰脊强；阳明病，身热目疼而鼻干；少阳病，胸胁痛而耳聋；太阴病，腹满而嗌干；少阴病，口燥舌干而渴；厥阴病，烦满而囊缩。据此可以看出，其脉证以经脉病变为主，且以邪气盛实和病性属热为其病理特点。

2．伤寒病理过程：初起于太阳，依次经由阳明、少阳、太阴、少阴，终止于厥阴。这种病理演变过程之论述，即后世传经理论之肇始。《百病始生篇》同样作了类似论述：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，……留而不去，则传舍于络脉，……传舍于经，……传舍于输……传舍于伏冲之脉，……传舍于肠胃，……传舍于肠胃之外、募原之间。”两者所论虽异，但其精神实质则一：外邪致病，其演变规律是病位由表入里，病情由轻至重。

五． 治疗原则与方法

在确立外感热病三阳三阴分经审证辨证诊断体系的基础上，《内经》提出相应的处理原则：“治之各通其脏脉，病日衰而已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日，可泄而已。”这种治疗原则基于《内经》对外感热病病理机制的认识而确立的，邪气盛实，脏脉壅滞，故以通为法。在外者，汗而散之；在内者，下而逐之。

至于具体方法，《内经》侧重于针灸手段，主要内容见于《剌热篇》，而鲜用方药治疗。但我们可以从其所载为数不多的方剂运用中分析出，《内经》亦同样运用方药治疗与外感相关的病证。其半夏秫米汤所治之邪气客人不眠，尽管主要病机非外邪所主，然与外感并非绝无关联，可视作外感热病过程中的一种兼变证。

六． 预后及调护

经曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上……”，又曰：“人之伤于寒者，则为病热，热虽甚不死，其两感于寒者，必不免于死。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。”

上述文字，明确描述了外感热病的预后转归及判断指征：①外感热病自然病程以六日为期，或愈或死，皆与这种自然病程相关；②病证轻浅者愈期短，病证深重者愈期长；③病证复杂（两感）者预后不佳；④不同病证转愈之预兆各有特点。

在论述外感热病的病因、诊断、治疗和预后判断之后，又曰：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”治之宜“视其虚实，调其逆从”，进一步论述了病愈后的调护禁忌和食复的治疗原则。

以上仅就《内经》主要篇章，简要总结其有关伤寒学术思想。就其内容而言，从伤寒概念、病因病机、发病途径、临床脉证、病理进程，到治疗原则、方法、预后判断和瘥后调理等，均有详略不一的论述。因而可以认为，伤寒学术理论体系框架，在《内经》中已初露轮廓。尽管这一框架，尚显得较为粗糙，但在《内经》其他相关理论的支撑下，特别是在贯穿全书的整体观念和辨证论治思想的指导下，无疑为其后的伤寒学术理论体系的初步完善和继续发展创新，奠定了坚实的基础。

发表于中医药学刊2002，（11）：57。发表时略有修改。