『伤寒验案』伤寒名医验案：桃仁承气汤

桃仁承气汤一、如狂医案：李某，年十余。先患外感，请医杂治，证屡变，医者却走。其人不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有倾即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因，答曰：病已入血，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》言：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理安。按语：病起外感，但经“诸医杂治”，表证己罢，邪陷于里，故身无寒热。但见少腹满胀，其人如狂，舌暗红，脉觉沉，此下焦蓄血证俱备。尊大论“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”及“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”之旨，当用桃核承气汤下之。本案辨证准确，用药果敢，故“一剂知，二剂已”。二、惊狂刘渡舟医案：杜某某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血淤神乱。桃核承气汤主之。桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克，柴胡12克，皮9克，赤芍9克，水蛭9克，2剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。（《经方临证指南》）按语：刘老指出：本证的病机关键在于下焦蓄血．府血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血淤阻有关，如淤热闭经、少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，淤血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结。若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跃仆损伤病史者，是为府血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。三、腰痛喻嘉言医案：张令施乃弟伤寒坏证，两腰偻废，卧床彻夜痛叫．百治不效．求诊广余。其脉亦平顺无患，其痛则比前大减。余曰：病非死证，但恐成废人矣。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象，若全然不痛，则邪正混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑，宜速治之。病者曰：此身既废，命安从活，不如速死。余蹙额，欲为救全，加无治法，谛思良久，谓热邪深入两腰，血脉久闭，不能复出，只有攻散一法，而邪既入久，正气全虚，攻之必不应。乃以桃仁承气汤多加肉桂、附子二大剂与服，服后即能强起。再访前意为丸，服至旬余全安。（《寓意草》）按语：本案为淤滞经络、血脉闭阻而致腰痛伛偻，用桃仁承气汤加味以活血行淤为主，是取“通则不痛”之意也。四、痛经医案：讥某某，女。痛经数月，医治无效。经前三日少腹拒按作胀，痛如针刺之状，月讯先期而至，经色紫暗量少，五心烦热，口干不欲饮，形瘦无力，舌边紫，苔薄黄。脉带涩象。淤滞日久，郁而化热。经云：“血实者宜决之”，用桃核承气汤逐淤通经。桃仁12克．大黄9克（后下），芒硝9克（冲），甘草3克，桂枝6克3剂。药后经来紫黑，所下夜块甚多，腹部不痛，烦热亦松。用四物汤加味调理，月经从此正常。（新中医1974；（1）：12）按语：淤血内停，挟有郁热，以致月经先期，表现为少腹刺痛、拒按等一派淤滞现象。淤血不去则新血不生，故用桃核承气汤下其淤热，多年痛经得以速愈。五、癃闭（淋病性尿道狭窄、尿潴留）牟允方医案：患者男性，74岁。突然小便癃闭，当地医院导尿多次，均因剧痛末成，乃行膀恍穿刺，排去尿液后，转我院治疗，诊断为淋病性尿道狭窄伴发尿潴留。按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日末行，身热38℃，弛张不退。处方用桃仁承气汤加滑石、木通、车前子。1剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便皆畅。（浙江中医）按语：《类聚方广义》云：“淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疾痛，小便涓滴不通者，非利水剂所能治，用桃仁承气汤二便通利，痛苦立除。”本案所见，与此相合，果用之立效。六、热入血室陈正昭医案：李某某，女，28岁。春三月经水来多，八日方止，因当烈日摘茶，忽然小腹急痛，上冲心膈，寒热往来。喜呕，药不得入口，手足厥冷，气闭神昏。医以附子五积散加减等方治之不效，更延余诊。脉象沉伏，舌苔黄，质暗红。查此病经水大来八日，医者无不以虚治之，岂知热邪乘虚内入血室。仲景治热入血室有小柴胡法，然小柴胡乃和解之方，今热邪势急，必用急攻。况血海隶于阳明，以少阳为来路，当以阳明为去路。宜泄热逐淤，拟桃仁承气汤。方用：桃仁12克，桂枝6克，大黄12克，芒硝6克，炙草6克。连服3剂，厥回呕平，粪下黑物，痛缓神清。惟肚腹胀大改进小柴胡汤加山楂、益母草、当归、川芎、广皮、厚朴、云连，两周全安。按语：用桃仁承气汤治热入血室实证，确有新义，值得进一步探讨。七、妊娠腹痛丘敏医案：刘某某，女，38岁。已产两胎。今又停经八月，但腹不甚大。自觉胀满不舒，医投以疏气行血之药而见减，后经某医院确诊为“妊娠”，乃身体虚弱，胎儿不能正常发育之故。诊其脉涩不滑，按脐下膨硬而有痛感，此乃气血停滞不能胎。因思前医用行血之药既已见效，法当取用桃仁承气汤以调之。处方：大黄l2克，桃仁9克，桂枝、芒硝、甘草各6克，水煎分三次。药后腹中感痛，翌晨下腻便颇多，腹部顿爽。嘱以饮食调养，逾月产下一男婴，母子平安。（福建中医药1964；（5），封三）按语：桃核承气汤，本是妊娠禁用之剂，但其证若确为府血内结，新血不生，使胞胎失养，影响胎儿之发育者，又当果敢使用而不疑。此《素问·六元正纪大论》所谓“有故无殒，亦无殒也”之意也。八、产后发热邓铁涛医案；邱某，产后六七日，午后发热，既而但热不寒，少腹感觉胀满。自恃体壮，不以为病。病数口张益甚，其夫始来邀诊。询之，产后三四日恶露即止。遂与桃仁承气汤，晚间进药，至夜半腹中痛不可忍。约二小时后，排下脓血极多，次日往诊，其病快然如失。（《经方应用》1981；208）按语：产后恶露闭止过早，残败之血内留．淤积而化热，致发热、少腹胀满，下焦蓄血之证备矣，故用桃核承气汤下其淤热，淤热一尽，则“其病快然若失”。九、哮喘郝文轩区案：焦某某，女，65岁。胃强健啖，体瘦面苍。1964年中秋，因过食羊肉，致病哮喘，医予麻杏石甘汤，其势弥甚。症见：痰声雷鸣，气逆难降，苔黄舌紫，脉象沉数。大便艰涩而味臭质粘。此为大肠实热上干肺金，用釜底抽薪法，使肺气降而喘自止。以桃核承气汤加葶苈子，蠲痰泻热，直取阳明，2剂便下喘定，苔退食进。嗣后予泻白散加知母、花粉、大贝清阳明而肃肺金，4剂痊愈。（国医论坛1986；42）：27）按语：喘证以肠热肺闭最为常见，《素问·缪刺论》：“邪客于手阳明之络，令人胸满气逆。”《伤寒论》亦谓：“短气腹满而喘，有潮热者，大承气汤主之。”本案之治，即是以喘取阳明，启上导下，俾肺中之邪，由肠而解。十、牙病徐光华医案：王某，男，45岁，1977年10月17日就诊。患牙痛有旬，服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药乏效。诊之，有下齿6、7、8均有龋洞，不红不肿，面颊亦无着变，望其面色微黑，舌有淤斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结，思《伤寒论今释》陆渊雷有用桃仁承气汤治龋齿说，予之，3剂始觉轻快，连用12剂痛愈，末复发。（陕西中医1989）按语：齿乃阳明经所达。邪热，淤血搏结于阳明，则上见齿病，下见大便秘结，用桃核承气汤通达胃肠，泻下被热，此上病下取，经病治腑之法也。经方使用手册---桃核承气汤古代蓄血病的专方，经典的泻下逐瘀方，适用于以少腹急结、其人如狂为特征的疾病。【经典配方】桃仁五十个，大黄四两，桂枝二两，炙甘草二两，芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。（《伤寒论》）【常用剂量】桃仁15g，制大黄15g，桂枝15g，炙甘草5g，芒硝10g。【煎服法】以水1100ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，冲入芒硝，分2～3次温服。【经典方证】其人如狂……少腹急结者。（106）【体质要求】面色有光泽，面颊偏红。腹部充实，下腹部紧张，两少腹压痛，特别是左下腹部可触及索状物，并有抵抗与压痛。精神不安定、烦躁者，常伴有便秘、小便频数、脉实有力等症。【适用疾病】猩红热、肠伤寒、乙脑、流脑、流行性出血热、双相情感障碍、脑震荡后遗症、精神分裂症、癫痫、癔症、脑溢血、动脉硬化、高血压、脑炎、脑膜炎、月经不调、痛经、闭经、带下、子宫内膜炎、附件炎、更年期综合征、不孕症、痤疮、湿疹、痔疮、痢疾、跌打损伤、吐血、咯血、衄血、结膜出血、眼底出血、皮下出血、子宫出血、尿血、尿道感染、尿路结石、前列腺肥大、前列腺炎等。【加减法】双相情感障碍，合柴胡加龙骨牡蛎汤。【注意事项】体质虚弱者慎用。经方一百首  067、桃核承气汤[组成用法]桂枝6～10g、桃仁10～25g、大黄10～15g、甘草3～6g、芒硝6～10g。将除芒硝以外的四味药水煎两次取汁，混匀后分两份，每日服两次，服时将一半量芒硝放入药汁内，放火上稍沸腾，溶化后空腹服用，以泻下为度。[方证]1．大黄证。2．少腹部固定性拘急疼痛，按之更甚。3．出血紫黑，易凝固结块。4．精神亢奋不安，如狂。5．面红、唇暗红、舌质暗红或紫，舌面干燥，脉沉涩。[现代应用]1．根据“其人如狂”而用于精神兴奋性疾病，如精神分裂症、反应性精神病、癔病、癫痫、更年期综合征等；外伤性头痛、脑挫伤、脑震荡后遗症、蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛、顽固性偏头痛、三叉神经痛等头痛难忍时也可表现为“如狂”之状。2．根据“少腹急结”而用于盆腔及前后二阴部的急迫性、疼痛性、充血性疾病，如妇产科的急性盆腔炎、子宫肌瘤、难产、产后恶露不止、胎盘残留、输卵管结扎术后综合征、痛经、闭经；以及膀胱炎、外伤性血尿、前列腺增生继发感染造成的癃闭、淋病性尿道狭窄之尿潴留、流行性出血热的少尿期、输尿管结石的小腹绞痛、阴道血肿、直肠溃疡、产后会阴疼痛等。3．头面部炎性充血性疾病，如急性结膜炎（爆发火眼）、麦粒肿、睑缘炎（目眦肿痛）、翼状胬肉（胬肉攀睛）、面部痤疮、面部毛囊炎、酒渣鼻、牙龈出血、龋齿疼痛等，以及皮肤科的荨麻疹、脂溢性皮炎、结节性痒疹、丹毒、猩红热、过敏性紫癜、湿疹的溃烂流水等也常出现本方证。4．心脑血管疾病如多发性脑梗塞、脑溢血、脑膜炎、动脉硬化、高血压病、心肌梗死等也有使用本方的机会。5．一些急腹症也用到本方，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、急性坏死性肠炎、胰腺炎、异位妊娠。6．其他还用于肺结核大咯血、代偿性咯血、哮喘、月经期鼻衄、糖尿病、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、肝昏迷、化脓性乳腺炎、爆发性痢疾、蛲虫病、骨伤科疾病合并肠麻痹者、特发性血尿、骨质增生症、库欣综合征等。[经验参考]桃核承气汤的应用相当广泛，几乎涉及全身各个系统。如妇科方面的月经异常。《儒门事亲》载妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减。《内经》曰：此名为瘕为沉也。沉者，月事沉滞不行也，急宜服桃核承气汤加当归，作大剂料服，不过三服立愈。后服四物汤补之。曹颖甫用本方去芒硝加牛膝、当归、白芍、枳实治疗月经六七月不来，鼻衄时作，腹中有块却不拒按，阙上痛，周身骨节烘热而咳。服药半日，骨节烘热已减，咳嗽亦除，瘾块已能移动（《经方实验录》）。吴涵秋治一妇人，经来两天，感受寒邪，月水复断，发热、腹痛、浮肿、少尿、神识模糊。吴氏诊断为邪结膀胱，气血凝滞。方用生川军、玄明粉、桂枝、桃仁、归尾、白芍、炙甘草。仅服两剂病减，继服3剂病愈（施杞主编，《海历代名医方技》，学林出版社，1994，659）。胡希恕则用本方与大柴胡汤合方治疗哮喘、心绞痛等（《中医临床家·胡希恕》）。刘渡舟治杜某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经愆期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。以本方加味治疗，2剂药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安（《经方临证指南》，1993，45）。牟允方治74岁男性，患淋病性尿道狭窄之尿潴留，按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日未行，身热38°C，弛张不退。用本方加滑石、木通、车前，一剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便俱畅（浙江中医，1963，7：13）。徐光华受陆渊雷《伤寒论今释》中用桃仁承气汤治龋齿的启发，以本方治疗45岁男子，患牙痛有旬．服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药罔效。诊之右下6、7、8齿均有龋洞，不红不肿。舌有瘀斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结。与本方3剂始觉轻快，连用12剂痛愈，未复发（陕西中医，1989；8：365）。矢数道明治疗35岁妇女，全身发生湿疹，污秽，分泌结痂，瘙痒难忍，夜间尤甚，须热水沐浴方能忍受。伴月经不调，自觉上冲头痛。颜面潮红，脉有力，脐旁有抵抗压痛，特别在左下腹有索状物，触之疼痛。服用本方后大便数行，痒减其半。继续服用一个月，疹退痒除（《临床应用汉方处方解说》）。熊曼琪等以桃核承气汤加味治疗2型糖尿病及并发症，进行了深入的研究。认为“瘀热互结在里”是2型糖尿病的特点之一，据此用桃核承气汤加味治疗2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者，可用泻热逐瘀法，方用大黄10～15g（后人）、芒硝10g（分冲）、桃仁12g、桂枝5g、生地24g、玄参15g、甘草3g。便秘及“三多”症状解除后，及时减轻硝黄剂量，同时应佐以养阴清热之品。2型糖尿病中晚期，且血糖控制较好者，其“三多”症状不明显，但神疲乏力症突出，多有四肢麻木，舌质淡黯，其大便困难多为气阴两虚所致，方用加味桃核承气汤，黄芪30g、生地24g、玄参15g、麦冬12g、桃仁12g、桂枝9g、大黄6～10g、芒硝3～6g（后冲）、甘草3g。通过加味桃核承气汤治疗本病，取得显著疗效（新中医，1988）。本方证多表现为半身的瘀血。为什么会出现下半身瘀血呢?其—是盆腔所处的位置低下，容易有血液的瘀积停留；其二是妇人的盆腔和外界相通，容易造成感染，炎性刺激使局部充血。其三是分娩、人工流产等因素可造成盆腔充血。其四是便秘等因素的压迫影响血液回流。人体是有机的整体，下部的瘀血使得整个血液循环受到影响，血流分布失去平衡，从而出现下半身的反别性充血，表现为面部红赤烘热、上窍出血、头痛、肩凝等血液上冲症状。那么，对于这张神通广大的好方子我们又该如何把握使用关键呢?“其人如狂”和“少腹急结”便是认证的眼目所在!“其人如狂”是全身证，“少腹急结”是局部证。观仲景方证大多都像这样包括全身证和局部证两个方面。本方的全身证体现在精神状态，局部证体现在腹证。少腹部有瘀血停留并与热邪聚而为患，是本方证的病根所在，而“急结”则是外在的表现。“如狂”容易理解，“少腹急结”其具体腹证是患者自觉少腹牵引疼痛，手不可碰触，他觉腹诊可见按之有抵触感及明显压痛。“急”是急迫，“结”当含有结节及包块之意。日本汉方家们对本方的腹证有深人研究，他们认为“少腹急结”是左下腹部剧烈压痛，按压时患者因剧痛而屈曲左下肢，有时按压时可以触及深部有压痛及索状柔软抵抗物，有的患者左腹股沟处也有显著压痛（国外医学·中医中药分册，1981，6：19）。显然，他们把“急”理解为疼痛拒按，把“结”理解为索状抵抗物，把疾病的反应部位定在左下腹。对于“少腹”的定位，可以认为是从脐旁天枢穴向下到腹股沟的范围。也有人认为“少腹”当为“小腹”的传抄之误，“热结膀胱”故当在小腹。仲景只有一家，但伤寒却有百家。每个医家的临床经验不同，对疾病认识的角度、深度、广度也有明显的差异，由此所发挥的观点自然也就不同了。其实，在中医界这种一源多岐现象是很常见的，正所谓“十分学七要发三，各有灵秀各自探”。倘若只知道守着一个圈儿，学术又如何谈得上发展呢?就本方证而论，腹证是特异性指征，实用意义无疑是首屈一指的。相比之下舌脉的价值就小得多了。本方与桂枝茯苓丸都有少腹疼痛拒按的瘀血证候、但本方有明显的精神症状，表现小躁、狂、烦的外在征象，是瘀血初聚结；桂枝茯苓丸证偏向于—种安静的状态，瘀血瘀积已久，形成有限范围的癥块。龙野一雄曾把桃核承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸在腹证进行了详细区别。此三者在腹诊上必须非常熟练才能鉴别。其要点如下：三者的抵抗位置皆无特征，随处可以发现一至数处。而抵当汤证的抵抗在深部，且略有硬感，无腹动。桂枝茯苓丸证的抵抗亦在深部有硬感，境界多相当明显，亦有成为硬结者，多能证明髂总动脉的紧张、压痛，搏动亢进。桃核承气汤证之抵抗略软，境界多不明显，虽有髂动脉的紧张和压痛，不一定有搏动亢进的现象，但可见少腹急结。桃核承气汤的加味药多为蒲黄、当归、牛膝、乌药等。本方证病在下焦，故其服法仲景条文提出“先食温服”，以使药力直达病所，迅速发挥逐瘀下行之力。临床使用时多嘱咐病人在饭前1小时空腹服药，应注意。[原文点睛]太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝；两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。[注论精选]尤在泾：此即调胃承气汤加桃仁：、桂枝，为破血逐瘀之剂。缘此证热与血结，故以大黄之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，人血软坚为臣；桂枝之辛温、桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也（《伤寒贯珠集》）。尾台榕堂：治痢疾身热腹中拘急，口干唇燥，舌色殷红，便脓血者；淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便泪滴不通者，非利水剂所能治，用此方，二便快利，痛苦立除；小便癃闭，少腹急结而痛者；打扑疼痛，不能转利；二便闭涩者亦良（《类聚方广义》）。吕震名：主用桃仁以利瘀，承气以逐实，使血分之结热，亟以下夺，与三承气之攻阳明胃实者不同。方主攻里，而仍用桂枝者，用以分解太阳随经之热。……此与五苓散同为太阳府病立治法，膀胱为太阳之府，热伤膀胱气分则蓄溺，当导其热从小便而解；热伤膀胱血分则蓄血，当导其热从大便而解（《伤寒寻源》）。成无己：太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经人腑，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。经曰：其人如狂者，以热在下焦。太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为畜，为热迫之，则血自下，血下，则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。《内经》从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内，此之谓也（《注解伤寒论》）。喻嘉言：邪热搏血，结于膀胱。膀胱者，太阳寒水之经也。水得热邪，必沸腾而上侮心火，故其人如狂。见心虽未狂，有似乎狂也。血自下者，邪热不留，故愈。若少腹急结，则膀胱之血，蓄而不行，先解外，乃可攻。其攻法亦自不同，必用桃仁增入承气，以达血所。仍加桂枝分解外邪，正恐余邪少有未解，其血得以留恋不下耳。桃仁承气汤中用桂枝解外，与大柴胡汤中用柴胡解外相仿，益见太阳随经之热，非桂枝不解耳（《尚论篇》）。柯韵伯：治太阳病不解，热结膀胱，小腹急结，其人如狂。此蓄血也，如表症已罢者，用此攻之。夫人身之经营于内外者，气血耳。太阳主气所生病，阳明主血所生病。邪之伤人也，先伤气分，继伤血分，气血交并，其人如狂。是以太阳阳明并病所云气留而不行者，气先病也；血壅而不濡者，血后病也。若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者，以行其逆气，甘草之甘平者，以调和其正气，血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳（《伤寒来苏集》）。