心衰患者利尿剂该怎么用？遇到抵抗怎么办？| QICC 2021
机体容量负荷过重/充血是心衰患者的主要挑战，在第十五届钱江国际心血管病会议上，来自四川大学华西医院的张庆教授以临床上心衰患者容量管理的三大误区及一大困境为突破口，详细讲解了心衰患者的容量状态的评估、利尿剂的合理使用以及利尿剂抵抗的原因及对策，一起学习！
误区一：容量评估只看是否「脚肿」？
张庆教授指出心衰患者容量状态的评估是容量管理的基石。根据中国心衰容量管理专家共识，应从多层面、多维度及多指标对患者容量状态进行评估，不能仅从下肢是否水肿来判断患者的容量状态，应从症状、体征及化验检查等多方面对患者容量状态进行评估。
1. 首先应根据患者的症状初步判断其容量状态是超负荷还是不足：
① 容量超负荷：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸及体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状），存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；
② 容量正常：完全没有淤血症状；
③ 容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。
2. 其次，应结合体征进一步判断患者容量状态（图 1）：
图 1. 容量超负荷的心衰患者体征（图自讲者 PPT）
3. 同时还应结合相关检查化验明确患者容量状态：
相关检查包括胸片是否有肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液征象，超声是否可见肺部 B 线、下腔静脉直径增宽等改变，中心静脉压的测定（反映右心前负荷，正常值为 5～12 cmH20，应动态观察，不能依据一次测量值判定），漂浮导管检查（右房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压）。
图 2 肺超声图示（图自讲者 PPT）
相关化验包括是否存在血液浓缩的化验指标改变（如血红蛋白、白蛋白、血钠水平进行性升高），肾功（血尿素氮/血肌酐比值 ＞ 20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足），BNP/NT-proBNP 水平。
误区二：出院带药没有口服利尿剂
张庆教授指出部分心衰患者在住院期间使用静脉利尿剂将容量超负荷情况纠正后，在出院时没有带口服利尿剂，这种做法是完全错误的！因为在稳定慢性心衰患者中 2/3 有容量超负荷，而慢性心衰急性加重中绝大多数有容量过重。
大多数稳定慢性心衰患者需要长期使用利尿剂维持容量！对于稳定慢性心衰患者利尿剂使用的正常原则是：最小有效量维持最佳容量；而其目的是「不让肿」。
进而张庆教授讲到心衰容量管理的核心：利尿剂的合理使用。
襻利尿剂是心衰治疗基石之一，是唯一能控制液体潴留的药物。对于急性心衰的患者需静脉给予更高剂量的利尿剂，对于慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持；
对于显著液体超负荷的患者，应静脉用襻利尿剂，起始量应等同于或超过每日的口服量，病情稳定后再改口服；同时记录出入量、体重变化，症状改善情况，以调整剂量；在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应密切监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。
张庆教授指出襻利尿剂的使用可导致严重的钾流失 [使用袢利尿剂的患者 42% 发生低钾血症（＜ 3.6 mmol/L），52% 存在细胞内钾缺乏] ，而钾缺乏可导致患者心律失常风险、猝死风险及全因/心血管死亡风险增加，因而临床上在使用襻利尿剂时，一定注意补钾！
应根据尿量补钾（每 500～1000 mL 尿量补 10 mL 氯化钾），同时应结合患者利尿剂的用量（利尿剂用量大，用氯化钾水剂，用量小，改片剂）、基线肾功能情况及有无使用其它影响血钾的药物，给出一个长期使用利尿剂同时补钾的方案；
另外，指南指出对于心血管病患者，血钾 ＞ 4.0 mmol/L，在补钾的同时，应注意镁的补充。
图 3. 多部指南指出在补钾的同时注意补充镁（图自讲者 PPT）
误区三：螺内酯当作补钾剂
张庆教授前面提到在使用襻利尿剂时应注意补钾，而临床上，有的医生将螺内酯当作补钾剂这是错误的！
醛固酮受体拮抗剂是最弱利尿剂，在临床心衰患者中的应用主要是作为改善心肌重构的作用（螺内酯 20 mg 或依普利酮 25～50 mg），但是高剂量螺内酯 40～100 mg 同样具有利尿作用，不能简单的作为补钾剂使用。
困境：（襻）利尿剂抵抗
张庆教授在讲解完临床上心衰患者容量管理的三大误区后，接着讲到临床上使用襻利尿剂时遇到的一大困境 —— 利尿剂抵抗。
临床工作中，当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量（静脉呋塞米超过 80 mg/d）亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。当临床遇到利尿剂抵抗的患者，其原因与对策有哪些？
1. 首先判断是否为真正的利尿剂抵抗？
襻利尿剂只有超过「阈剂量」时，才能达到治疗效果，当利尿剂剂量不足时，患者的治疗效果较差，临床上有时难以区分利尿剂抵抗与剂量不足，可通过成倍增加利尿剂剂量的方式试探该患者的利尿剂阈剂量。
2. 其次判断患者是否为血容量不足？
在诊断「利尿剂抵抗」之前，必须排除患者血容量不足。在心衰患者中长期、大剂量应用利尿剂及限制水盐摄入会导致血容量不足，进而导致出现利尿剂使用效果较差。临床中如果出现血容量不足应先纠正血容量不足，可以边补边利尿。
3. 判断患者是否存在下列合并症？
下列合并症均会影响利尿剂效果：
· 肾功能受损: 肾功能受损的患者肾血流量下降，襻利尿剂不得不增加剂量以达到管腔内充足的血药浓度（处置：改善心、肾功能、小剂量多巴胺的使用）；
· 非甾体类抗炎药：可抑制前列腺素的合成，减少肾脏血流，降低利尿剂在肾小管中的浓度，进而抑制利尿效应（处置：停药）；
· 低蛋白血症：襻利尿剂需同白蛋白结合发挥作用（处置：输蛋白、托伐普坦）；
· 低钠血症：（处置：限水、托伐善坦）；
· 腹内压增高：大量腹水导致肾脏淤血（处置：腹水穿刺引流）；
对于有合并症的患者，应针对合并症分别处理。
4. 判断患者是否存在肾脏内的改变？
· 利尿剂使用后的钠潴留（当肾小管内的药物低于治疗浓度）；
· 制动现象（Braking Phenomenon）；
· 肾小管（近端、远端）代偿性的钠重吸收增加。
处置：可通过增加用药频次（qd 变为 bid）、改变用药方式（口服变为静脉）、联合用药进而消除利尿剂抵抗。
图 4. 不同作用部位的利尿剂联用（图自讲者 PPT）
另外对于存在利尿剂抵抗且为重度容量超负荷的患者，张庆教授推荐使用超滤进行治疗。其优势在于可以滤出等张的血浆液体，可以精确控制超滤总量和速度，同时不激活神经内分泌系统，可作为急性心力衰竭患者利尿剂治疗的重要补充或替代。
总 结
会议的最后，张庆教授进行以下 3 点总结：
1）应正确认识心衰中的容量负荷过重，并进行多维度评估；
2）应尽早识别，及时处理（越早越好），做好预防；
3）合理使用利尿剂：襻利尿剂是基石，rhBNP、托伐普坦、ARNI、SGLT2i 为有力支撑，噻嗪类、保钾利尿剂必要时配合使用。