宫剑教授病例分享（四十五）： 险些误诊为DIPG的脑干腹侧肠源性囊肿一例
2020年11月曾接诊一位来自安徽阜阳的13岁女性患儿(155cm，40kg)，主诉：头晕伴行走不稳一年。患儿家长诉一年前无明显诱因出现头晕症状，同时行走不稳，逐渐加重，1个月前于当地医院检查提示颅内占位，遂来我院就诊。门诊查体示：神清语利，自主体位，指鼻试验(+)，轮替试验(+)，跟膝胫试验(+)，Romberg征睁眼(+)，闭眼(+)，余未见明显异常。头颅CT示：脑干巨大占位，呈低密度不均匀混杂影，边界不清，幕上脑室扩大伴间质性水肿;MRI显示：鞍上池、桥前池、小脑延髓池巨大囊性占位，大小约80x50x55mm，短T1长T2信号影，Flair呈混杂性高信号，DWI呈现明显弥散受限，瘤体未见明显强化。
图1.术前影像：头颅CT显示脑干巨大占位，呈低密度不均匀混杂影，边界不清，幕上脑室扩大伴间质性水肿;MRI显示：鞍上池、桥前池、小脑延髓池巨大囊性占位，大小约80x50x55mm，短T1长T2信号影，Flair呈混杂性高信号，DWI呈现明显弥散受限，瘤体未见明显强化。
本例门诊初次阅片，提示脑干区域巨大占位，首先考虑弥漫内生型桥脑胶质瘤(DIPG);但查体时意外发现，除了共济征阳性外，居然没有过多脑干及颅神经阳性体征。据此，再次仔细阅片，发现MRIT1相呈短T1高信号，与胶质瘤明显不符，矢状位提示脑干边界清晰，明显受压变形，病变应该来源于桥前池，通过挤压作用使脑干移位，结合病变内T1/T2像均呈现高信号，很有可能是富含蛋白、胆固醇的粘稠机油样物质，据此，基本可排除DIPG，而可能是儿童常见的先天性脑外病变，如皮样囊肿、表皮样囊肿、肠源性囊肿等。
患儿术前诊断基本明确，完善检查，于2020年11月26日在全麻下行右远外侧入路脑干腹侧病变切除术。该入路暴露广阔，牵开小脑半球，见病变位于桥脑、延髓腹侧，灰黄色、包膜完整、内容物为油膏样物质、未见毛发、血供不丰富、含少量黄色油状囊液，囊壁无色透明、菲薄，与基底动脉、双侧椎动脉、后组颅神经、面神经、三叉神经、外展神经、动眼神经粘连紧密，充分囊内减压后，囊壁尽量锐性游离，肿瘤近全切除，手术顺利，术中出血约400ml，输异体红细胞2单位，血浆200ml。术后安返病房监护。
图2.术中所见：图A,牵开小脑半球，显露肿瘤;图b，肿瘤全切，脑干及毗邻颅神经保护完好。
术后患儿恢复好，无新增神经系统阳性体征，行走不稳较术前有所改善。术后病理显示：纤维囊壁组织，大部分被覆鳞状上皮，局灶可见少许假复层纤毛柱状上皮，考虑为肠源性囊肿伴鳞化。术后十天顺利出院，随访中。术后四个月门诊复查，患儿恢复好，走路不稳已明显改善，复查头颅CT/MRI肿瘤切除满意，无复发征象(图3,图4)。患儿无新增神经系统阳性体征，治疗满意，继续随访中。
图3.术后当晚复查头颅CT/术后一周复查头颅MRI显示肿瘤切除满意，脑干复位良好。
图4.术后4个月门诊复查头颅CT/MRI显示肿瘤切除满意，未见复发，脑干复位良好。
治疗体会
中枢神经系统肠源性囊肿(Enterogenouscyst，EC)是一种罕见的先天性疾病，亦被称为神经肠囊肿(Neuroentericcyst)，常见于成人，中位发病年龄为34岁，儿童少见1。EC病因不明，可能起源于胚胎形成过程中原始内胚层的异位残留物。EC占中枢神经系统肿瘤的约0.01%1,2，仅10%-17.9%位于颅内3，更常见于椎管内，约占椎管内肿瘤的0.3%-0.5%4,5。儿童患者中，椎管内EC比颅内EC更多见1,4，儿童颅内EC最常位于中线和脑干前方(约23.1-51%)6，本例高度相符。EC的囊肿壁由单一或假复层立方或柱状上皮组成，约50%的囊肿内层为胃肠道上皮，17%为呼吸道的纤毛柱状上皮，也可同时包含鳞状上皮2,4。
由于囊肿内蛋白质含量各异，EC在CT上常表现为低密度占位，或与周围脑实质密度相近，呈等密度，边界不清，影像学诊断难度较大7,8。EC在MRI上的影像学表现，T1从等信号到稍高信号均可出现，T2表现为典型的高信号，Flair序列上呈高信号，周围一般无水肿，通常在DWI序列上表现为弥散轻度受限，增强扫描罕见强化9，本例与上述影像特点基本相符。
有文献报道，仅通过常规T1、T2及增强序列，难以将EC与儿童最常见的低级别胶质瘤相鉴别，还应结合Flair水抑制序列、DWI弥散加权成像序列、SWI磁敏感加权成像序列、MRS波谱分析等额外序列，从水抑制、水弥散、磁敏感度、代谢、生理生化改变等多角度评估占位的性质，更有利于鉴别诊断。
本例儿童桥前池肠源性囊肿险些误诊为DIPG，值得反思。
一、本例查体与影像初步诊断明显不符，提示神经查体的重要性。随着影像技术的提高，目前临床医生越来越不重视常规查体，而是高度依靠仪器检查，甚至有人提出未来是计算机(AI)代替人脑做出最终诊断。事实上，AI诊断将是一个漫长而复杂的过程，人类在影像诊断领域短时间内难以替代。神经系统查体是神经外科医生做出临床诊断的基础，就如中医的“望闻问切”，怎么强调都不过分，绝不可废弃。
二、本例最终的正确诊断是依靠影像学多方法多序列综合判断。本例在CT检查上呈现脑干低密度病变，DIPG可能性大。在MRI检查上，特别是T1加权像，Flair水抑制序列、DWI弥散成像序列，可辨别出是脑外病变，脑干明显受压变形。因此，磁共振多序列影像在临床中的应用需要高度重视。
在此，需要向广大患儿家长解释一个常见的疑惑：为什么在当地医院已做过磁共振(MRI)检查，来到天坛医院还要再做一遍?事实上，由于基层医院设备限制，往往图像不清晰，扫描序列不全面，难以为精确诊断提供全面信息，特别是涉及到手术方案的确定，更需要复查MRI加以确认。像本例若出现误诊，两种疾病的治疗方法、治疗效果将完全不同，甚至造成难以挽回的严重后果。再次进行多序列磁共振检查，对病情的判断是必要的，希望广大家长理解与支持。
参考文献
1、Gauden AJ, Khurana VG, Tsui AE, Kaye AH. Intracranial neuroenteric cysts: a concise review including an illustrative patient. J Clin Neurosci. 2012 Mar;19(3):352-9.
2、Cheng JS, Cusick JF, Ho KC, Ulmer JL. Lateral supratentorial endodermal cyst: case report and review of literature. Neurosurgery. 2002 Aug;51(2):493-9.
3、Wang L, Zhang J, Wu Z, Jia G, Zhang L, Hao S, Geng S. Diagnosis and management of adult intracranial neurenteric cysts. Neurosurgery. 2011 Jan;68(1):44-52.
4、De Oliveira RS, Cinalli G, Roujeau T, Sainte-Rose C, Pierre-Kahn A, Zerah M. Neurenteric cysts in children: 16 consecutive cases and review of the literature. J Neurosurg. 2005 Dec;103(6 Suppl):512-23.
5、Gessi M, Legnani FG, Maderna E, Casali C, Solero CL, Pollo B, DiMeco F. Mucinous low-grade adenocarcinoma arising in an intracranial enterogenous cyst: case report. Neurosurgery. 2008 Apr;62(4):E972-3.
6、Ho LC, Olivi A, Cho CH, Burger PC, Simeone F, Tihan T. Well-differentiated papillary adenocarcinoma arising in a supratentorial enterogenous cyst: case report. Neurosurgery. 1998 Dec;43(6):1474-7.
7、Brooks BS, Duvall ER, el Gammal T, Garcia JH, Gupta KL, Kapila A. Neuroimaging features of neurenteric cysts: analysis of nine cases and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol. 1993 May-Jun;14(3):735-46.
8、Geremia GK, Russell EJ, Clasen RA. MR imaging characteristics of a neurenteric cyst. AJNR Am J Neuroradiol. 1988 Sep;9(5):978-80.
9、Preece MT, Osborn AG, Chin SS, Smirniotopoulos JG. Intracranial neurenteric cysts: imaging and pathology spectrum. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Jun-Jul;27(6):1211-6.