腔隙性脑梗死诊疗中的「9大雷区」，你踩过吗？
脑梗死诊治的9大经验教训，小血管大问题！大连大学附属新华医院神经内四科的唐伟老师为大家总结。
1965年，Fisher教授[1]将“小而深的脑梗死”定义为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死多发生在脑深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥等部位。梗死灶的直径一般为2～15毫米，其发病率约占缺血性脑卒中的20％。
旧版教材概念：腔隙性脑梗死是指在长期高血压病的基础上，大脑动脉的深支闭塞所引起的脑干和大脑半球脑深部白质的缺血性微梗死。
近年教材纠正：腔隙性脑梗死是建立在高血压病动脉硬化的基础上，包括糖尿病、高血脂、抽烟、饮酒……高血病不是唯一的原因（具体发病机理可参见下图）。
图1 腔隙性脑梗死的发病机理
① 约70%呈急性或亚急性起病。如果是急性起病，特别是活动中起病需要做磁共振，若为多灶性，很可能是栓塞造成。
② 部分（约30%）以头晕头痛、记忆力减退慢性病起病。因此50岁以上的体检，除了心肺，建议也多关注大脑，可做头颅CT，条件允许还可以做核磁共振。
纠正：不一定，可以没有任何症状。
① 有人做了核磁说有腔梗，没有任何症状。其原因是病变可能位于不重要的或不影响脑功能的部位，称“哑区”。
② 位于尾状核、豆状核、锥体外系代偿能力强。
③ 虽然影像检查是诊断的腔梗，实际病灶本身貌似腔梗或被误认为是腔梗，却不是真正的腔梗。
根据腔隙性脑梗死有无神经系统体征可以概括成3类：
有局灶神经系统定位体征：能够明确分类的腔隙性脑梗死，其出现率约占腔隙性脑梗死的75%。
有神经系统的症状，但无局灶体征，不能分型分类的腔隙性脑梗死，约占腔隙性脑梗死的9%。
无神经系统症状和体征：约占腔隙性脑梗死的16%。
纠正：腔梗无头痛。
① 腔梗临床表现有“三无”：无头痛、无颅高压和意识障碍。由于是细小血管，不会引起颅高压和意识障碍。
② 症状轻，体征单一，预后好，易复发。
纠正：小血管大问题！
① 复发：发病一次，加重一次，有累积效应。特别是老年人，不排除其他血管也出现硬化，只是程度不同。
② 腔隙状态（lacunar state）是多发性腔隙性梗死出现严重，会出现运动障碍、精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹（吞咽困难、饮水呛咳、进食困难、发音不清等）、双侧锥体束征、类帕金森综合征、尿便失禁等。
神经科与影像科相互促进，随着磁共振的发展，虽已减少很多腔隙梗死的误诊，但这个问题依然有必要强调一下。
1. 把“血管周围间隙”误认为腔梗
血管周围间隙，在影像上，比如CT表现为两种情况：
① 圆形，周围非常光滑界限清楚；
② 线形，灶小，约1.9毫米×0.9毫米，一般病灶小于2.0毫米×1.0毫米；总的来说形态不同，大小也不同。
图2 61岁女性案例
图3 腔梗影像图
总的来说形态、大小不同，但分布区域有些相似，都有可能分布在基底节区、放射冠的区域等。
脑白质病变与腔梗都属于小血管病变，最主要的病因都是高血管病。脑白质病变一般呈片状，主要的好发部位是侧脑室体的旁边，内囊区域也会出现，大部分在皮层下白质。
点状脱髓鞘病变与腔梗进行鉴别：脱髓鞘的病变一般两边对称，腔梗不对称；脱髓鞘边界不如脑梗死的清楚。
3. 把“多发性硬化”误认为腔梗
多发性硬化主要见于年轻人，在CT上表现为低密度，病灶特点为直角征（病变的横轴与正中线和侧脑室体部垂直）、煎蛋征（做CT增强有所体现）；腔梗多见于老年人，区别多发性硬化除了影响诊断，要从病史、临床表现、查体上进行鉴别。
图5 煎蛋征、直角脱髓鞘征
4. 把“脑白质疏松”误认为腔梗影像
脑白质疏松（即脑白质脱髓鞘）常与腔梗相伴随，基本上在侧脑室体旁融合成片，侧脑室的前角后角较多见。
图6 脑白质疏松与腔梗鉴别
误区 7：看到影像诊断报告中有腔梗，不核对是否是责任病灶，不管真腔梗或假腔梗就选择输液治疗
纠正：输液治疗不是你想输就能输的。
① 有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键。
② 可适当应用扩血管药物，增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复。
③ 应用钙离子拮抗药，减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。
④ 控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可干预危险因素。
误区 8：腔梗病灶不大，不影响日常活动，应早日康复训练
纠正：看病因，如果是动脉斑块脱落，斑块不稳定，易再次脱落，早期应注意休息，减少活动。
误区 9：腔梗症状不明显，外科手术不受影响？
纠正：有腔梗至少说明脑血管有动脉硬化导致闭塞，做手术是一种应激行为（也是一种刺激），会造成血流量减少，也是诱发脑卒中的重要因素，需要和外科医生说明有风险，必须向患者交代，避免医疗纠纷。
参考文献：
[1] Fisher CM.Lacunes:small,deep cerebtal infarcts[J]. Neurology,1965,15:774-784.