可治性罕见病—尼曼匹克病(Niemann-Pick disease, NPD)
一、疾病溉述
尼曼匹克病(Niemann-Pick disease, NPD)，是一组罕见的脂质代谢异常的溶酶体贮积症。遗传方式为常染色体隐性遗传，即男女患病概率相同，在父母双方都携带缺陷基因的情况下，子女有25%的机会患病。过量脂类累积于病人的肝脏、肾脏、脾脏、骨髓甚至脑部等，造成这些器官出现相应轻重不同的 症状。根据引起疾病的遗传机制和症状严重程度不同，尼曼匹克病在临床上主要分为4种类型：A型、 B型、C1型和C2型。传统上，尼曼匹克病A型和B型又称为酸性神经鞘磷脂酶缺乏症，以是否出现神经退行性病变区分为A型和B型。两者的致病基因均为SMPD1基因。尼曼匹克病A型和B型的估 计发病率为1/25万。尼曼匹克病A型在阿肯纳西犹太人的发病率高于普通人群，大约为1/4万。尼曼匹克病C1型和C2型在临床症状和特征上非常类似，引起疾病的致病基因却不同，分别为NPC1和 NPC2基因。尼曼匹克病Cl型和C2型的估计发病率为1/15万，其中尼曼匹克病C1型更为常见，约占 95%。尼曼匹克病在中国人群的发病率尚缺乏统计数据。该病的确诊以基因检测和实验窒检查结果为主。有报道，造血干细胞移植在少量尼曼匹克病B型患者中有部分疗效[1]。
二、临床特征
尼曼匹克病A型为最严重型。患儿多在生后无特殊异常表现，部分患儿可能会出现黄疸。数月大时，患儿腹部渐渐隆起，查体或检查可发现肝大脾大。常合并有持续性的呕吐、便秘等。随着年龄增长，逐渐出现神经系统症状如肌张力低、肌无力、倦怠等，伴随体重增加缓慢或不增加，呈逐渐加重。血液检查可发现有贫血、血小板降低等。肺部x线检查可发现有广泛的肺间质浸润性病变，常伴发有肺部感染，导致肺功能衰竭。骨髓检查常发现有典型尼曼匹克细胞、视网膜出现樱桃红斑点等。患儿通常于3～4岁死亡[1，2]。
尼曼匹克病B型的临床症状类似于A型，但较轻微，发病较晚。神经系统轻微受损或完全正常，病程进展缓慢，腹部逐渐膨大，查体发现以肝大脾大为主。患儿通常易发生呼吸道感染、呼吸困难、生长发育迟缓等。血液检查常有血小板计数减少，x线检查常发现有复发性肺部感染。此型患儿一般身材矮小，骨骼骨龄落后于同龄儿童。1/3的患儿视网膜出现樱桃红斑点。患者通常寿命较长，甚至可等同于正常人[3.4]。
尼曼匹克病C型患者的发病年龄差异较大，通常在学龄期发病，成年后发病者称为晚发型。临床症状以严重的肝脾进行性肿大、运动性共济失调、垂直性神经核上性凝视麻痹、肌张力异常和浸润性间质性肺病为主。新生儿期发病者可表现为腹水、严重的肝病和肺部浸润症状。患儿出生后黄疸可能会延续2～4个月。有些婴儿可能仅表现为肌无力和生长发育迟缓。学龄期发病的儿童，可表现为肢体运动协调力差、眼球垂直性神经核上凝视麻痹、精神紊乱等。某些患儿可在儿童中期出现神经系统症状，以癫痫和痴笑猝倒为首发表现。这些症状可持续性缓慢进展数年。但在儿童晚期或成年期发病者却很少出现此类症状。该型患者通常有言语和吞咽困难，逐渐恶化发展，表现为吞咽障碍，从而影响进食。患儿通常会有进行性智力降低，1/3的患儿可发生癫痫。在青少年或成人期，可出现精神方面的临床症状，类似于抑郁症或精神分裂症的表现。尼曼匹克病C型患者可存活至成人期。大多患者在20～30岁死亡。死亡多诱发于肺部感染[5~7]。
三 、诊断
根据患者的典型临床表现、实验室检测指标一级基因检测结果可对患者进行明确诊断。患者家族内一般无明显家族史。少数患者家族内可有类似患者。
1．尼曼匹克病A/B型
婴儿有以下临床特征者，可考虑为疑似尼曼匹克病A型患者：肝大脾大、发育迟缓、肺部放射线检查发现有肺间质浸润表现；眼部检查有樱桃红斑。婴儿有以下临床特征者可考虑为疑似尼曼匹克病B型患者：肝大脾大、肺部放射线检查发现有肺间质浸润表现；高血脂、血小板计数减少[1]。
(1)酸性神经鞘磷脂酶活性分析：通常在外周血白细胞或者培养的成纤维细胞内检测酸性神经鞘磷脂酶的活性。与正常对照相比，患者的酶活性可低至正常对照的10%以下[8]。需注意的是，酶活性检测的结果并不能预测疾病表型的有效指标。
(2)分子遗传学检测：可通过对SMPD1基因进行Sanger测序或应用包括SMPD1基因的基因检测包进行下一代高通量测序。如果在SMPDl的两个等位基因上发现致病突变或存在缺失，可确诊为尼曼匹克病A/B型。根据是否出现神经系统症状区分为尼曼匹克病A或B型。应用基因序列检测方法可检测到约95%以上的SMPDl基因致病变异。
2．尼曼匹克病C型
有以下症状者可考虑为疑似患者：胎儿腹腔积液或新生儿肝病，尤其肝病伴有持续黄疸或肺部浸润表现；婴儿有不明原因的持续数月或数年的肌无力，随后渐出现垂直性核上性凝视麻痹，儿童中期出现迸行性共济失调、口吃、肌张力异常，或出现癫痫，在儿童中期出现痴笑猝倒并缓慢进行性持续数年；在青少年或成人期出现类似于抑郁症或精神分裂症的精神症状，伴有轻微或不伴有神经系统症状；肝脏、脾脏进行性增大，尤其当这种增大出现在青少年期时。
实验室检查：
(1)生化检查：在培养的皮肤成纤维细胞中，尼曼匹克病C型患者可发现有异常沉积的胆固醇[9]。当在成纤维细胞内加入低密度脂蛋白，用能与游离胆固醇进行特异性结合的荧光抗生素菲律宾菌素染色，患者的细胞核周围可出现颗粒状荧光，并与生化测定的胆固醇酯化率降低一致。典型患者的胆固醇酯化率可为0，且具有典型染色特征。应用液相质谱方法测定血中的氧化甾醇可望取代在皮肤细胞中测定生化指标的方法，成为筛查和诊断尼曼匹克病C型的手段之一[10,11]。
(2)病理检查：目前很少应用组织活检或组织脂质分析方法来诊断尼曼匹克病C型。在疑诊尼曼匹克病之前，部分患者可能已进行骨髓穿刺检查或肝脾穿刺活检。在检测的组织细胞内可见泡沫状、脂质充满的巨噬细胞，或在骨髓内发现海蓝色的组细胞，这些细胞称为尼曼匹克细胞。
(3)分子遗传学检测：可通过对NPC1或NPC2基因分别进行Sanger测序或应用包括这两个基因的基因检测包进行下一代高通量测序。如果在等位基因上发现致病突变或缺失，可分别确诊为尼曼匹 克病CI或C2型。需要注意的是，在具有典型临床症状和生化检测结果的部分病人身上，也可能无法找到NPC1或NPC2基因的致病变异。应用基因序列检测方法可检测到约80%～90%以上的NPC1 基因致病变异，或接近100%的NPC2基因致病变异[1, 11]。
四、鉴别诊断
1．戈谢病
尼曼匹克病与戈谢病的临床表现非常类似，尤其在以肝大脾大为主要表现时，在临床上难以区分。戈谢病的临床表现差异较大，患儿可以在围生期死亡，也可以无临床症状表现。戈谢病I型不累及神经系统，可在儿童期或成人期出现症状，从中度到严重不等。主要症状包括肝大脾大、肺部病变，贫血、血小板计数减少可导致容易出血。累及骨骼系统时，可表现为骨痛、骨折和关节炎等。而戈谢病Ⅱ和Ⅲ型常累及神经系统，除肝大脾大、肺部病变和贫血等症状外，患者常有认知障碍或癫痫。戈谢病Ⅱ常在婴儿期发病，危及生命。戈谢病Ⅲ型患者较Ⅱ型患者发病较晚，病情进程缓慢。戈谢民病最为严重的类型为围生期型，常在出生后或婴儿期出现严重的并发症甚至很快死亡。其临床特征包括胎儿水肿，皮肤干燥、鱼鳞状或有其他皮肤异常，肝大脾大和严重的神经系统症状。另外一种戈谢病为心血管型，主要累 及心脏，造成瓣膜钙化引起功能障碍。也可出现肝大脾大和骨骼系统症状等。尼曼匹克病与戈谢病的 鉴别诊断，主要通过测定相应的葡萄糖脑苷脂酶活性，或对戈谢病的致病基因GBA进行测序进行基因分析[12]。
2．糖原累积病I型((GSDI)
尼曼匹克病B型需与糖原累积病I型相鉴别。糖原累积病I型的主要特征为糖原和脂肪堆积在肝脏、肾脏，引起肝大和肾脏增大。部分糖原累积病I型，在新生儿期可表现有严重的低血糖。但大多数患儿在生后3～4月时发病，表现为严重的低血糖、乳酸酸中毒、高尿酸血症、高脂血症、高胆固醇血症等。患儿通常有身材矮小、腹部膨隆、黄色瘤、腹泻等。也可因血小板减少导致出血，中性粒细胞减少和单核细胞功能障碍导致反复细菌感染、消化道溃疡等。未治疗的患者可出现长期并发症，包括生长发育迟缓、骨质疏松、肾脏疾病、肺性高血压等。糖原累积病I型的确诊，通过测定患者的葡萄糖一6一磷酸酶或葡萄静6一磷酸移位酶活性，或对患者昀G6PC或SLC3 7A4基因进行检测分析[13]。
五、治疗
1．尼曼匹克病A/B型
对诊断为尼曼匹克病A/B型的患儿，应及时进行系统检查和随访观察，首先针对出现症状进行相应处理。对尼曼匹克病A型的婴儿，应进行眼底检查评估发育或异常表现；进行神经系统症状和体征综合评估；血常规、肝功能；营养和生长发育检测等。对尼曼匹克病B型的患儿，应进行胸部放射线检查，随访观察肺部间质浸润情况；肺功能实验；骨龄和眼底检查；神经系统症状和体征综合评估；血常规检测和定期评估肝功能。
严重脾功能亢进的患儿，可给予部分脾切除改善症状。大多数尼曼匹克病B型患儿的肝功能损害较常见，必要时可进行肝移植；对出现严重神经系统症状的尼曼匹克病A型患儿，给予康复和物理疗法可帮助患者改善症状和体征。对出现营养不良和睡眠障碍的患儿，应咨询专科医生或由专科医师进行处理和治疗。大多数尼曼匹克病B型患儿可出现血小板计数减少，出血严重时给予输血等。对发生症状的肺浸润患儿，可视情况给予吸氧，或支气管肺灌洗术等专科处理。对合并高脂血症的成年患者，予以降低血中胆固醇处理。
目前，尚无针对尼曼匹克病A/B型的酶替代疗法批准上市。但酶替代疗法的Ⅱ期临床试验正在儿童身上进行，Ⅱ／Ⅲ期临床试验正在成人身上进行。
造血多能干细胞移植( HSCT)。造血多能干细胞移植在尼曼匹克病A/B型患者中的疗效，报道结果各有所不同。Shah在2005年报道了在尼曼匹克病B型患儿身上的成功案例[15]。显示HSCT移植可改善血细胞，降低肝脾负荷，并使肺部症状消失。尚未见应用HSCT稳定神经系统症状的相关报道。
2．尼曼匹克病C型
对诊断为尼曼匹克病型C型的患者，应及时进行系统检查和随访观察，针对相应症状进行相应处理。包括对语言发育、运动发育和听力进行监测；对肝大脾大患者进行血常规、肝功能随访评估；根据病情进展进行头颅核磁共振、脑电图等评估检查；出现癫痫、猝倒和肌无力的患者给予控制治疗；出现睡眠障碍的患者给予适当夜间镇静治疗；对发生症状的肺浸润患儿，可视情况给予吸氧，或支气管肺灌洗术等专科处理。对患者的营养、生长发育和运动发育情况给予定期监测和评估[1,16]。
目前，尚无针对屁曼匹克病C型的酶替代药物上市。包括骨髓移植、骨髓和肝脏联合移植、降低胆固醇的治疗方法，在小鼠身上的实验发现均无明显疗效。肝脏移植可改善肝功能，对减轻神经系统症状尚无明确效果。
六、典型病例
患儿，女，2岁3个月，因“发现肝大脾大10个月”人院。患者发育正常，无家族史。查体：双肺呼吸音粗，腹软不胀，肝肋下8 cm，脾肋下16 cm，过腹正中线1.5 cm，已人盆。入院腹部B超检查提示肝脏右叶最大斜径11.4 cm。中枢神经系统查体未见异常。实验室检查：白细胞计数(WBC)为5. 95×109/L，血红蛋白102 g/L，红细胞4.88×109/L，血小板计数148×109/L，中性粒细胞百分比28%，淋巴细胞百分比67%。铜蓝蛋白0.28 g/L。总胆红素12. 48pmol/L，直接胆红素2.10 P-mol/L，ALT 71 U/L、AST 89 U/L，均升高，总胆固醇正常。胸部CT摄片结果显示两肺下端有轻微弥漫性间质改变。患者于外院行肝脏穿刺，发现戈谢氏细胞。重新阅片发现肝内弥漫性泡沫状、脂质充满细胞，提示为尼曼匹克细胞（见图1）。拟诊为尼曼匹克病A/B型。应用包含SMPD1、NPC1和NPC2基因在内的墓因检测包对患儿及其父母进行二代测序检测，发现在SMPD1基因上有两个致病突变位点，应用Sanger测序对突变进行验证。结果见图2。
根据患儿的典型临床表现、病理结果和SMPD1基因检测结果，确诊为尼曼匹克病B型。诊断后请眼科医师会诊，眼底检查发现患儿固视良好，双眼底有樱桃红斑。对患儿给予保肝处理，并密切观察随访肝功能，肝功能有所好转。骨骼X线检雀，末发现骨骼异常。无睡眠障碍，定期进行血常规检测、肝功能检测。针对患儿双肺弥漫性轻度渗出表现，呼吸科会诊后予以定期随访观察。现患儿病情尚稳定。