肝癌患者这样使用PD1，疗效翻倍不止
走过路过不要错过
PD1单抗opdivo及keytruda都已国内获批上市，肝癌作为免疫源性肿瘤，也是肿瘤中能从免疫获益的主要癌种之一。但是肝癌患者如何用免疫，单用疗效有限，如何高效低毒的联提高疗效。
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单药用于索拉菲尼治疗进展的晚期肝癌患者
此用法获国外FDA批准。PD1二线治疗的有效率在16%-19%左右。中位OS为15.6m和15m。
目前晚期肝癌二线可选的药物很多，瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫卢单抗等。作为新进明星PD1在二线的实力绝对妥妥的
二线
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晚期肝癌患者初治使用也可以
此项尚未获得FDA批准，不过目前已经有试验验证。一线治疗ORR为23%，未接受过索拉非尼治疗的患者OS达到28.6m。
目前肝癌一线已经获批的药物有两种：索拉菲尼和乐伐替尼。PD1与之相比各有千秋。游戏哦啊率不及乐伐替尼，但是在总生存时间上碾压靶向。当然这仍有待进一步的数据验证。待获得FDA批准时患者朋友可积极选用。
一线
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PD1联合靶向
2018年ASCO重磅报道了乐伐替尼联合Pembrolizumab治疗不可切除肝癌的临床试验数据。
在开放标签，多中心，Ib期研究中，纳入了uHCC BCLC分期B或C期，Child-Pugh A，ECOG PS 0-1分，至少拥有一个可测量病灶的受试者30例。
主要研究终点为安全性，次要研究终点为ORR，PFS等指标。6名无法接受其他治疗的患者进入剂量爬坡组，进行DLT评估，后续24名没有接受过系统治疗的患者进入剂量扩增组，乐伐替尼8mg（体重小于60kg）或12mg（体重大于等于60kg），每日一次，pembrolizumab 200mg注射，在为期21天给药周期的第1天给药（三周一次）。
数据显示，安全性方面，出现频次大于等于10%的治疗相关任何等级不良反应包括高血压（n=16，53.3%），腹泻（n=13，43.3%）和乏力（n=12，40%），大于等于3级的治疗相关不良反应包括高血压（n=5，16.7%），天门冬氨酸转氨酶升高（n=5，16.7%）以及白血球减少症（n=4，13.3%）。
疗效方面，疾病控制率为100%，其中剂量扩增组1名患者临床获益CR，剂量爬坡和剂量扩增两组共10名患者临床获益PR，数据如下图所示。
在不可切除的肝细胞癌（HCC）中，7080+pembrolizumab具备了良好的耐受性，很好的抗肿瘤活性；安全性同样优越，因为药物毒性可以通过减少、中断剂量或者进行支持治疗进行控制，并且试验期间没有意外安全事件发生。鉴于试验前期鼓舞人心的数据，该试验在扩展试验中修改了年龄上限，提到94岁！
除此，PD1联合索拉菲尼的个案也有报道，具体的可以链接查看 肝癌患者分享，PD1联合乐伐初享成效。
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PDL1联合贝伐单抗
采用贝伐单抗联合atezolizumab治疗初治晚期肝细胞肝癌的临床疗效观察。ORR为65%。入组患者接受atezo (1200 mg) + 贝伐单抗(15 mg/kg) IV，每3周一次的治疗。在21例可以进行疗效评价的患者中，15例患者疗效评价PR，有效率为62%。3级以上不良反应发生率为35%，主要为高血压。此方法已获得FDA突破性疗法称号。目前更大的III期研究在开展。
这一联合方法无独有偶，在国内，也有相应的数据报道。
SHR-120是国产的PD1单抗，在今年ASCO中，采用SHR-120联合阿帕替尼治疗既往标准治疗耐药的晚期肝细胞肝癌患者、胃癌及食管胃结合部肿瘤患者。
所有入组患者随机分组至三个剂量梯度组（阿帕替尼 125mg、250mg、500mg+S 200mg，q2w）。结果显示：三组共36例患者，整体有效率ORR为30.6%，疾病控制率DCR为83.3%。（阿帕替尼 125mg+S 200mg，q2w）组ORR为50.0%、DCR为85.7%。（阿帕替尼 250mg+S 200mg，q2w）组患者ORR为54.5%。第三组无有效患者。安全性上，58%的患者出现3级以上不良反应，主要是高血压、AST及ALT升高。没有治疗相关性死亡。
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PD1联合局部治疗
1、联合介入栓塞：
在2018ASCO研究中就报道了将TACE与靶向药物索拉菲尼联合一起治疗晚期不可手术的晚期患者的临床研究。
156例晚期不可切除的肝细胞肝癌患者（无血管转移无肝外受累）随机分组至TACE+S联合组及TACE组。试验组TACE+S的治疗安排如下：在TACE治疗前2-3周进行索拉菲尼400mgqd的口服治疗，再进行TACE局部处理，后序贯索拉菲尼800mg的治疗。结果显示：两组的PFS分别为 25.2个月vs 13.5个月。TTP分别为25.2:13.5个月，TTUP分别为26.7:20.6个月。
目前大型的临床试验正在进行中。
2、PD1联合局部消融
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乙肝的患者免疫能用吗？
我国是乙肝大国，很多肝癌患者携带HBV的同时感染。对于此类患者，两点:安全性上，一定要检测HBV的拷贝数，如果患者处于活跃期，一定要进行抗病毒治疗，在此前提下使用免疫最好。有效性上，似乎HBV感染的肝癌患者使用PD1的有效率要稍低于整体水平。这个信息有点sad。也提示中国患者在使用PD1的整体有效率可能会比国外的低。
福利到！