胸椎管减压术后神经损害加重，因为啥？怎么预防？

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KEYPOINT

1、胸椎管狭窄症手术风险高、难度大，个体化治疗，术前规划选择合适的手术方案；
2、胸椎管狭窄症手术需要麻醉、电生理监护师、手术医师等团队良好的配合；
3、病程、手术时间/出血量、术中平均动脉压、神经减压及后凸矫正角度、硬膜撕裂及神经牵拉损伤、血肿形成、术后椎体不稳及后凸进展等是术后神经损害加重的重要危险因素，应尽量避免发生；
4、术中综合应用神经电生理监测、超声技术探查、超声骨刀等有效保护神经功能措施。
术后神经损害加重是胸椎管减压手术的一个严重并发症。关于神经系统的恶化有几种理论，但其确切机制及危险因素尚不清楚。
1
胸椎脊髓血供解剖及其特点

胸椎的血供特点：这些因素被认为是导致胸段对脊髓前部缺血损伤敏感的原因

  • 胸椎节段性血管来自主动脉或锁骨下动脉，并继续作为肋间动脉。胸椎根髓动脉数量少，侧支循环差，前后系统无直接连接；

  • 脊髓前动脉通常在整个胸椎是连续的，但其口径明显减弱，特别是当它接近腰膨大动脉（Adamkiewicz）时。

建议措施保护措施： 

  • 血流动力学稳定，维持动脉压在 90 mmHg 以上，但综合考量术中出血风险；

  • 避免机械张力如牵拉或快速矫形；

  • 尽可能少的结扎节段血管，以显露充分即可，且尽量于远端结扎；

  • 对于术后出现神经症状者，行 MRI 检查除外硬膜外血肿。

2

椎管占位率、术中出血量、平均动脉压

术后神经损害加重危险因素分析---椎管占位率、术中出血量、平均动脉压

文章纳入168例患者进行回顾性分析。根据术后神经功能减退的发生情况，将患者分为两组：神经功能减退组和非神经功能减退组。168例患者中有23例（13.7%）出现术后神经功能恶化（胸椎间盘突出症2例，黄韧带骨化5例，后纵韧带骨化7例，黄韧带骨化合并后纵韧带骨化9例）。

文章结论认为后纵韧带骨化合并黄韧带骨化、椎管占位率大于70%、术中出血量大于800mL、平均动脉压小于81mmhg是术后神经功能恶化的危险因素。

3

术中平均动脉压

果

术后神经损害加重危险因素分析--术中平均动脉压

术后神经功能恶化手术神经减压的一种严重并发症，术中平均动脉压（MAP）是其中一个重要因素，尤其在神经减压过程中应保持一定大小的平均动脉压，以维持脊髓的灌注压力。
3例神经功能恶化时的平均动脉压分别为58、80和60mmHg，大约是术前测量值的65%、92%、60%。
结论：基于这些经验，作者认为调整患者术前容量状态，麻醉诱导前确定平均动脉压，术中使用神经电生理监测，麻醉药物的选择，以及术中在脊髓减压完成前平均动脉压应积极维持在术前基准值的110%左右。
4

术前步行评分、硬膜撕裂、血肿形成、脊髓损伤

果

术后神经损害加重危险因素分析--术前步行评分、硬膜撕裂、血肿形成、脊髓损伤

硬膜骨化增加了椎板切除术中硬膜撕裂机率。26例患者中术后并发症5例(19.2%)，其中硬膜撕裂2例，伤口感染1例，硬膜外血肿1例，脊髓损伤1例。这5例患者中有3例(硬膜撕裂、硬膜外血肿和脊髓损伤)术后立即出现神经系统恶化。术后2年均有残余症状。
该研究指出，术前步行评分差、术中硬膜撕裂、血肿形成和SSEP信号下降是神经功能恶化的潜在危险因素。所有患者均建议术中进行SSEP监测，尽管假阴性率较小。
5

全椎板切除术后不稳及后凸

果

术后神经损害加重危险因素分析---全椎板切除术后不稳及后凸

  • 广泛椎板切除术中不稳定和后凸畸形进展被认为是神经系统恶化的潜在因素；
  • 全椎板切除联合后路内固定融合术是治疗胸椎后纵韧带骨化的一种安全有效术式。
术后4周神经系统恶化，出现瘫痪，术后X线显示胸椎T3-T8处胸椎后凸增加为24度。CT显示T5处OPLL摘除不完全。二次手术后方减压固定融合，术后6周病人下肢肌力逐渐增加到4/5级，术后2个月在辅助下直立行走。术后15年后凸未加重 。
6

病程短、后凸矫正角度小

果

术后神经损害加重危险因素分析---病程短、后凸矫正角度小

  • 病程短（小于1年）、后凸矫正角度小（小于10°）是术后神经损害加重的危险因素；
  • 疾病持续时间越短，脊髓就越不稳定，风险越大；后凸矫正角度小于，则可能是脊髓未充分减压。
7

术后神经损害加重的预防措施

果

控制手术时间/出血量、维持适当平均动脉压、彻底神经减压及后凸矫正角度、避免硬膜撕裂/神经牵拉损伤/血肿形成/术后椎体不稳及后凸。
术中综合应用神经电生理监测、超声技术探查、超声骨刀等有效保护神经功能措施。
参考文献
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1.Colman Matthew W,Hornicek Francis J,Schwab Joseph H,Spinal Cord Blood Supply and Its Surgical Implications.[J] .J Am Acad Orthop Surg, 2015, 23: 581-91.

2.Wang H , Ma L , Xue R , et al. The incidence and risk factors of postoperative neurological deterioration after posterior decompression with or without instrumented fusion for thoracic myelopathy[J]. Medicine, 2016, 95(49):e5519.

3.Yamazaki Masashi,Okawa Akihiko,Koda Masao et al. Transient paraparesis after laminectomy for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament: a case report.[J] .Spine, 2005, 30: E343-6.

4.Ito Zenya,Matsuyama Yukihiro,Ando Muneharu et al. Postoperative Paralysis From Thoracic Ossification of Posterior Longitudinal Ligament Surgery Risk Factor of Neurologic Injury: Nationwide Multiinstitution Survey.[J] .Spine, 2016, 41: E1159-E1163.

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