脾胃虚弱，慎用小柴胡

—图片摘自网络—

《伤寒论》第98条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。

这条看上去有些复杂。“得病六七日，脉迟浮弱”。迟，脉跳的比较慢。浮，脉位偏浮。弱，没有力量。

“恶风寒，手足温”，这是什么问题呢？前辈注家认为脉迟（跳的慢），通常是三阴证：太阴、少阴、厥阴。但一般来说，少阴、厥阴证，出现了脉迟，病人手脚会凉；太阴证，手脚可能是自温的。所以，通常认为“得病六七日，脉迟浮弱”是已经有太阴脾阳不足的问题了。

脉浮而弱，又恶风寒，说明可能还兼有表寒。所以，很多前辈就认为这个病证，是太阴脾阳不足兼表寒，可以用桂枝人参汤或者是理中汤合桂枝汤来治疗。

本来应该温中，但是这个医生搞错了，不仅没有给他温中，而且用泻下（“医二三下之”），就犯了“虚虚之戒”了。本来他有脾阳虚，泻下之后就更虚了，最终导致了不能食（吃不了东西），脾胃虚弱，消化无力，则胃口极差。“胁下满痛”，注意这里已经出现胁下的问题了，两胁之下是少阳经脉所过之处，前面我们刚刚学了96条的“胸胁苦满”，就是小柴胡汤证。“面目及身黄”，出现黄疸了，不仅面黄、身体黄，而且眼睛还黄，就是巩膜已经黄染了。“颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重”，病人本来就中焦阳虚兼有表寒，结果医生给他用下法，进一步损伤他中焦的阳气，然后出现的表现是什么呢？胃口极差（吃不下东西），胁下满痛，黄疸，颈项强（颈项发紧），小便不利（小便难，小便不顺畅）五个方面的表现。

然后，医生又给他用小柴胡汤，出现“后必下重”（大便时肛门有重坠感）。这是什么原因呢？

中焦脾土本来就虚，又用泻下法进一步损伤脾胃，最终导致了黄疸。我们学《中医诊断学》的时候讲到，黄疸有阴黄和阳黄之分。这里显然属于阳虚有湿的阴黄。这种情况，也出现了“胁下满痛”的问题。《金匮要略》里面有提到，小柴胡汤可以治疗黄疸。患者还有颈项强，经输不利的问题，医生以为这是少阳病，用柴胡剂来治疗，但实际上这种治疗是有问题的，因为这个时候中焦脾胃已经非常虚弱，不能再用柴胡汤了。

小柴胡能够和解少阳，清解郁热。清代张志聪《伤寒论集注》认为98条是：“土气虚败，而与柴胡汤，则拔其根气，而元神将惫矣”。这里强调：如果中焦脾胃非常虚弱，就不能再用柴胡汤了。这是很重要的！前面写的一大段都是误治，虽然我们现在可能很难看到这样的误治，但是你要清楚：中焦虚弱很明显的患者，柴胡汤就要慎用。

虽然说小柴胡汤可以补虚泻实，但毕竟还是以泻为主。“本渴饮水而呕者”，渴，想喝水，但是因为中焦阳气不足、运化无力，喝进去的水，脾胃运化不了，又吐出来，这个时候柴胡汤也不能用。而且吃东西他也会吐。

所以说这一条要注意的是：第一，学习《伤寒论》，不能够根据症状机械的套用方药。你要想想这里医生为什么会用小柴胡汤？就是因为出现了“胁下满痛”、“不能食”的表现。“不能食”，有点像我们前面讲的“嘿（mò）嘿不欲饮食”、“心烦喜呕”。小柴胡汤不也“嘿嘿不欲饮”吗？“胁下满痛”，又有黄疸、颈项强的问题。一会儿98条还要跟99条（伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。）联系起来学，99条出现的症状在98条几乎全出现了，而99条却要用小柴胡汤来治疗。所以大家仔细去看，《伤寒论》有点像是藏宝图，有密码在里面，需要你自己去研究，为什么它要排在这里。

所以，仅仅对上几个症状，然后去用小柴胡汤，是不行的，容易误用，你要判断它的病机。就我刚才讲的，同样是黄疸，有阴黄和阳黄的区别。“小便难”，不仅肝胆湿热内蕴会出现，阳气不足、气化无力也可能出现。所以这一条提示：不能够根据这些症状组合机械地套用小柴胡汤，必须要搞清楚它的医理。

由这里又可以拓展一下：它就反证后面第101条，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，也不能够机械的看待。后面就讲小柴胡证，出现一两个症状就可以用这个方子了，不必多见。这句话告诉我们不能机械的去看，不能够死看。“但见一证便是”，这里已经不止一证了，胁下满痛、黄疸、不能食，都好几个症状了，但为什么还不能用柴胡汤？

总结本条的启示有三：

第一，学习《伤寒论》，不能简单地根据几个症状而机械地套用方药；

第二，反证“但见一证便是，不必悉具”，不可以死读；

第三，中焦的土气衰败，不能再用小柴胡汤。

（摘自《伤寒论》师承课堂第十九讲，董馨、王文红、宋明山、梁艳霞、陈鹏飞敬记）

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