刘夫子医案34期 I 女性痛经十年验案一则
姓名：廖某
性别：女
年龄：29岁
就诊日期：2020年9月23日
二、病情信息采集
主诉：经行腹痛10余年，加重1月。
现病史：10余年前无诱因出现经行腹痛，以小腹为主，痛牵引至大腿、呈酸胀痛，因可耐受未诊治。1月前加重，于妇保就诊，自诉腹部B超无异常，予胶艾四物汤，服用4周后未见改善，经人介绍前来就诊。经前经后生活方式相近。
现症：平素月经多延后，4-5天净，经前腰酸、乳房胀痛，末次月经8月16日，5天净，量偏少，经期第1天腹痛，痛至大腿内侧、酸胀痛，有冷痛感，痛甚时伴畏寒、出汗，热敷后稍缓解，经色稍暗，有血块，月经素来延后，平时晨起易头晕、昏沉，无头痛，休息正常时无明显疲倦，饮食近来不敢多食，多食易腹泻，睡眠浅，多梦，小便色不黄，大便每日2次，成型，偶挂厕，白带正常，口干不苦，口气重，怕冷，食辛辣易长痘，平素易腹泻，厌内脏、油腻、蔬菜等食物。16岁初潮，19岁开始出现痛经，平时性情尚可，不急。
既往史：2020年2月诊断直肠癌，已口服化疗药。2月入院前血红蛋白70。
体征：
望诊：形体偏瘦，面色淡白
闻诊：语声清脆
舌象：舌暗，苔淡黄
脉象：脉细，略弦，偏沉，滑象不显。
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于后文留言。
三、病象分析：
1.病史：
患者16岁来潮，19岁高中学习压力渐增后出现痛经-痛经为继发，病因不能忽视气郁。
血红蛋白70-血不足，或耗血过多或生血不足
直肠癌-阳明瘀毒，气郁或瘀或痰等阴邪日久成有形之邪
2.现症：
月经量偏少，素来多延后、眠浅梦多、怕冷-血不足
经前乳房胀痛、腰酸-血欲行而气不畅
经期第1天腹痛、下血后腹痛缓，经色暗、有血块，热敷改善-有瘀阻
冷痛感，痛甚时伴畏寒，热敷改善-邪气偏寒
平时晨起头晕、头昏-脾虚湿困，清阳不升
近年来不敢多食、易腹泻、大便成型但挂厕-脾虚有湿，湿性黏腻
食辛辣易长痘、口干-热
口气重-中焦郁热，或夹湿或夹积
3.四诊：
望诊：形体偏瘦，面色淡白—多为血虚或脾虚
舌象：舌暗，苔淡黄—寒湿或瘀入血分，中焦郁热
脉象：细、弦，偏沉，滑象不显-细主虚，或血虚或阴虚或阳大虚或欲愈，弦主气机受阻，或饮或气郁或寒或湿闭阻气机；沉脉主里，或虚或实
上述机理阐释存在个人观点，若有不当之处敬请指出以求共勉
四、综合诊断与处方：
1.独立分类（辨证三要素）
病因：
血瘀
--经前痛经，下血后痛缓，月经有血块、经色稍暗、经前腰酸、脉滑象不显
寒
--经前小腹冷痛、热敷可改善、痛时畏寒、
气郁
--经前伴乳房胀痛、高中学习压力稍大
湿
--头昏沉、大便挂测
郁热
--食辛辣易长痘、苔淡黄、口气重
血虚
--形体偏瘦、脸色淡白、经量偏少、易头昏头晕、眠浅梦多、怕冷、脉细、血红蛋白70
脾弱
--素来食欲欠佳、挑食、面色淡、易腹泻
病位：
足厥阴肝
--高中学习压力增大后出现痛经、月经常延后，月经量偏少
足太阴脾
--面色淡、食欲素来欠佳、挑食、平时易腹泻、晨起易头晕、头昏
2.综合判断：素体厥阴血亏，兼有气郁，脾弱夹湿，
肝脾气血不和，夹瘀
3.立法处方：
3.1治则：目前以调和肝脾为主，后期调理体质
3.2治法：养血疏气、活血通脉，兼健脾
3.3方药：
当归15g，炒白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，炒白术10g，炙甘草6g，桂枝10g，牡丹皮6g，生姜10g，桃仁10 g
14剂代煎，一次一包，每日两次。
医嘱：避生冷、可吃羊肉。
五、疗效反馈：
2020年11月9日二诊：
服药24剂后，上次10月24日行经，痛经、腰酸胀除，经量较前稍增多，经色偏暗，血块体积较前缩小，乳房胀痛不显，经期第一天头晕，昏沉不清爽，平日未发，休息可缓解，无头痛，近3-4日午后嗜睡，饮食可，睡眠较前改善，梦仍多，口稍干，喜温水，停药后大便色褐，成条（服药期间大便色黄、偏干），尿频（10余年），尿意频，但尿量不多，近1周两颊长痘，发痔疮（肛门不灼热，但瘙痒，少量便血），2周前受凉后出现鼻涕、咳嗽，咽痒，喉中痰滞感，自服川贝炖梨、阿莫西林后咳嗽改善，偶夜间咳嗽，咽中痰滞感。
咽中有滤泡，不红。舌有红点，不淡，苔薄黄，脉弦滑、偏缓。考虑郁热渐增，气郁仍有，继续加强疏气，上方去生姜，牡丹皮加至10克，加乌药6克，制成1月丸剂以图缓治。
11月25日微信回访：患者11月19日月经来潮，无痛经，头晕几尽。
六、说明与发挥
1、临床经管医生现场辨治解答
学生1：考虑血虚有寒，夹瘀，用温经汤加延胡索、川楝子。
学生2：考虑血虚寒凝，用当归四逆汤。
……
刘夫子现场答疑：这些因素都有，但是要分清哪个是目前导致主诉的主要病机。患者食欲素来欠佳、脸色淡白、容易腹泻，肝脾不调恐为素有，所以素体应该是个血虚脾弱之人。但导致痛的直接原因，恐怕并非这个体质直接导致，我看直接原因非寒即瘀，甚至以瘀为主，下血后痛则缓，说明是偏寒之瘀。治疗上应以调和肝脾、调和气血为主战场，养血疏气、活血通脉，兼健脾。前医给胶艾四物汤不效，就有理可循了。温经汤可以考虑，但散瘀力度欠差。
2.类方鉴别：
温经汤与芎归胶艾汤出自《金匮要略》，均可治疗冲任虚寒所致妇人漏血、淋漓不尽。两方相较，胶艾四物病机较为单纯，因机为冲任虚寒不固，血液下漏，治以温调冲任，补血固经。温经汤也有冲任虚寒不固，其因机核心为厥阴寒凝血瘀，阴血虚而生虚热。温经汤病因夹杂，寒热虚实错杂；病涉多经，厥阴经与冲任为主，治以温调冲任，降胃安冲，温经散寒，养血活血，养阴清热。临床病证多以复杂为常，由此温经汤应用亦更为广泛。
逍遥散与当归芍药散皆有肝脾失和，血虚脾弱之象，两方相较，逍遥散为肝经气郁血虚，肝郁致脾弱，因机核心为木不疏土，论治重在疏肝健脾，组方以柴胡为君；而当归芍药散为肝经血虚、脾经湿盛，因机核心为血虚湿停，论治重在养血利湿，柔肝健脾，组方以芍药为君。
杨娟，中医硕士，
慕荷中医馆长，
刘夫子工作室成员，
师承刘英锋教授
临床擅长治疗妇科、儿科常见病、
多发病，尤其擅治呼吸系统疾病。
坐诊时间：周二、周四、周五上午
坐诊地址： 南昌市慕荷中医馆
文字整理：杨 娟
图文编辑：许家文
*《刘夫子医案》第三十四期