小腿软组织缺损的修复与重建
作者：徐永清
来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(09)
小腿创面修复是骨科医生经常面临的一个问题，如战争中火器伤遗留创面的修复，生活中交通伤遗留创面的修复，工作中机械损伤遗留创面的修复，医疗中肿瘤切除和放化疗创面、特别是术后感染和内置物外露伤口不愈合遗留创面的修复等。小腿创面修复重建的方法一直在进步和革新，从最初的植皮到局部任意皮瓣转位，再到筋膜皮瓣、皮神经营养血管皮瓣修复，尤其是穿支皮瓣的普及和推广，以及负压封闭引流（vaccum sealing drainage, VSD）技术的应用，将创面修复带入了一个全新的时代。目前临床上主要根据小腿软组织缺损的部位、大小、深浅、是否伴骨缺损、是否有内置物感染或骨髓炎、是否有小腿受区血管缺损及不同皮瓣的特点来选择软组织缺损的修复重建方法。其中小腿软组织缺损伴有骨缺损、伴有内置物感染/骨髓炎及伴小腿受区血管缺损的修复与重建对骨科医生来说仍是一项挑战。本研究主要从不同小腿软组织缺损部位如何选择皮瓣、常用修复小腿创面的穿支皮瓣、小腿受区血管缺损的皮瓣修复、小腿胫前软组织缺损伴感染性骨缺损的修复与重建及开放性骨折伤口的软组织重建等5个方面来阐述。
胫前软组织缺损的修复原则：首先是选用损伤较小的皮瓣，本着就近原则[1]。对于缺损比较小的创面，且无骨或肌腱外露者，可以植皮。其次，如有胫骨或肌腱外露者，可以选择任意皮瓣或筋膜皮瓣修复。再次，对于胫骨上端或膝关节外露者，可以选用逆行股前外侧皮瓣修复，或者选用逆行股外侧皮神经营养血管皮瓣、逆行股神经前皮支营养血管皮瓣来修复。对于小腿中段软组织缺损，可以选用隐神经营养血管皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣[2]、腓动脉穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣来修复[3,4]。对于小腿创伤较重、伤口已深及深筋膜的中上段软组织缺损，也可以应用腓肠肌内、外侧头肌皮瓣转位修复。对于小腿中下段软组织缺损，可以选用腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣或腓浅神经营养血管皮瓣转位修复，也可以应用腓动脉穿支或胫后动脉穿支螺旋浆皮瓣转位修复。最后，对于小腿前部软组织缺损大、软组织条件差的患者，可以采用吻合血管的游离皮瓣移植修复[1,5]。
目前常用于修复小腿创面的穿支皮瓣有股前外侧穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣等。小腿穿支皮瓣的源动脉主要有8个，分别是：腓动脉、胫后动脉、胫前动脉、腓肠内侧动脉、腓肠外侧动脉、腓浅动脉、腓肠外侧浅动脉及隐动脉。每个源动脉发出0.5 mm以上的穿支血管数量为25~30个，这些穿支血管都可以做成穿支皮瓣。如果能与皮神经皮瓣结合，则皮瓣面积明显增大，如腓动脉穿支皮瓣带上腓肠神经、胫后动脉穿支皮瓣带上隐神经等，如何定位这些穿支血管？目前较好的方法是CT血管造影或磁共振血管造影与普通多普勒仪相结合[6]。
1．小腿受区血管缺损的原因：
不少Gustilo-AndersonⅢA型创面，患者入院后虽然有足够的软组织覆盖，但在清创后有可能会出现软组织缺损，从而变成ⅢB型，而ⅢB型是必须应用皮瓣覆盖的。高能量创伤会导致受区血管出现炎症和水肿，需要一定时间才能消退，其潜在损伤范围大于肉眼所见，所以受区胫前、胫后血管容易栓塞[7]。当急诊创伤界限不清晰时，立即行皮瓣修复易出现失败。因此，一些学者提出在伤后7 d进行皮瓣覆盖。
2．Flow-through技术和端侧吻合技术：
对创伤后只剩下一套供血系统的小腿行游离皮瓣吻合，其主流的术式是Flow-through技术，也有学者称为'T形吻合法'，其次是端侧吻合。端侧吻合允许血管口径相差很大的血管进行吻合。但端侧吻合遇到血管壁厚或硬化的血管时，其技术难度变大、风险增加。Flow-through技术较端侧吻合技术安全[8]。大部分显微外科医生更喜欢Flow-through技术。
3．邻近血管吻合技术：
由于膝降动脉既可以作为受区血管接受游离皮瓣，也可以带蒂作为转移皮瓣。临床和解剖研究较多。Herrera等[9]认为膝降动脉不恒定，改用股浅动脉到缝匠肌的远端支，其起点略高于膝降动脉，切取时沿缝匠肌表面转入后缘寻找。国人成人膝降动脉或缝匠肌远端肌支的动脉直径约为1 mm，偏细[7]。若与股前外穿支皮瓣、背阔肌穿支皮瓣的动脉（直径约为3 mm）吻合不匹配，皮瓣容易出现动力不足和远端坏死。笔者认为缝匠肌远端肌支与膝降动脉一样存在2个缺点，即直径偏小和需要很长的皮瓣血管蒂，临床应用受到限制。只有当切取的游离穿支皮瓣面积不大、受区动脉直径在1 mm左右且受区靠近膝关节时，上述血管才是较好的选择。腓肠血管更加靠近小腿创面，较膝上血管更加实用。采用仰卧位轻轻外旋小腿，切断或拉开腓肠肌内侧头即能显露腓肠内侧血管蒂，吻合体位方便[10,11,12]。笔者也使用了比目鱼肌血管作为受区血管，血管近肌门有丛状分支，可选用其一，以防止肌肉出现坏死[7]。
4．逆行血管吻合技术：
对于胫前血管损伤并有长段病理改变的小腿胫前大面积缺损，如果受损血管的远端部分正常，利用远端逆行血供营养皮瓣可以很好地修复。其优点包括：①在小腿清创的同时解剖出受区血管，不影响患肢血供，不需牺牲健肢血管；②小腿下1/3段肌肉少，血管位置浅，容易解剖，吻合血管方便，体位舒适；③修复小腿中上段创面，移植皮瓣血管蒂平直，不需反转成角。因此，许多医生采用逆行吻合皮瓣修复小腿骨外露创面[12,13,14,15]。笔者团队采用逆行吻合皮瓣修复51例小腿骨外露创面患者，47例患者皮瓣顺利成活；2例患者出现静脉危象，重新探查吻合后皮瓣成活；2例患者出现远端动脉供血不足动脉危象，改用腓肠内侧动静脉为受区血管重新吻合后皮瓣成活[12,13]。Spector等[14]报道63例创面远端吻合患者资料，61例(97%)患者皮瓣成活。但Miyamoto等[16]进行了大鼠实验来比较端端吻合、端侧吻合和逆行吻合的效果。结果逆行吻合的皮瓣成活面积只有53.4%，而前两种吻合方法分别为90.8%、91.5%，差异均有统计学意义（P<0.05）。Stranix等[17]回顾性研究1979年至2016年期间收治的312例开放性胫骨骨折患者资料，采用游离皮瓣修复创面，皮瓣血管吻合采用近端吻合（顺行血供）多（80.7%），远端吻合（逆行血供）少（19.3%），发现两组皮瓣失败率差异无统计学意义（P>0.05）。同时他们系统回顾11篇文献资料，其中近端吻合1 245例，远端吻合127例，也没有发现近端和远端皮瓣失败率的差异；在受伤区域的近端和远端进行血管吻合，术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），认为吻合部位的选择应以受区血管的质量为主。笔者认为必须将有病变的胫前和胫后血管游离至正常处，断面见血管弹性良好、内膜光滑、动脉远端逆行喷血呈直线状、静脉呈充盈状、回流出血也必须是喷血才行。所以最好伤后7~10 d手术，等待时间过长，组织水肿易出现胫前动脉远端返流供血压力不足，胫前静脉回流不畅，进而导致血栓形成。
5．穿支对穿支血管吻合技术：
近年来有文献报道穿支对穿支皮瓣吻合技术，并将之认为属于超级显微外科[18,19]。笔者认为只有熟练掌握显微外科技术的医生才能使用该技术，其优点是增加了受区血管数量，减少了供区皮瓣血管蒂和受区血管蒂的显露时间。缺点：一是小血管吻合技术增加了血管栓塞的风险，对于大面积皮瓣，易出现动脉动力不足和静脉回流不充分，皮瓣容易坏死；二是由于前述的创伤后无菌炎症反应，小血管穿支容易水肿和栓塞，如果出现栓塞，由于血管蒂细、短，很难探查后再吻合。
6．健侧血管桥式吻合技术：
当患侧小腿或其邻近无健康血管可供吻合时，也可以做健侧血管桥式皮瓣。该技术需要切取对侧小腿或足的1条主要血管，吻合游离的皮瓣蒂，且小腿平行固定，直到二期吻合血管断蒂。文献报道健侧血管桥式吻合也可取得较好的效果[20,21,22]。其缺点是患者大小便和生活不方便。
目前处理方法有外固定支架固定加皮瓣和骨移植、吻合血管的腓骨皮瓣移植、胫骨一期短缩加二期延长、胫骨干骺端截骨骨搬运、抗生素骨水泥膜诱导加皮瓣修复及二期再植骨等。胫骨干骺端一处或二处截骨、单边或环形外固定支架固定骨搬运的同时，骨段表面软组织牵伸延长，同时治疗骨缺损伴大面积软组织缺损，特别是二处截骨双向骨搬运缩短了治疗时间，不行皮瓣修复减少了供区损伤，也不用植骨；缺点是骨外固定支架固定时间较长，需要1~2年，生活不方便。笔者团队2009年5月至2016年5月期间收治41例胫骨干大段感染性骨缺损伴软组织缺损患者，采用胫骨干骺端一处截骨11例，二处截骨30例。41例患者感染均获愈合，无骨髓炎复发，骨缺损及软组织缺损创面全部愈合[23]。Masquelet技术膜诱导加皮瓣修复、8周左右再二期植骨钛板内固定的优点是缩短了骨愈合时间，不用长时间戴外固定支架；缺点是植骨量大，费用较高，同时还有一定的感染复发风险。笔者团队运用膜诱导技术联合显微外科技术治疗15例Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型小腿开放性骨折患者，用含万古霉素的骨水泥占位骨缺损进行膜诱导技术，运用皮瓣修复小腿创面，6~8周后更换或不更换内固定，取出占位器，应用自体松质骨植骨，结果15例患者均保肢成功[24]。对于股骨感染性骨缺损伴软组织缺损，最近也有文献报道先彻底清创，皮瓣修复创面加抗生素骨水泥填充骨缺损处，炎性指标正常后采用3D打印微孔钛Cage加植骨钛板内固定治疗，其优点是可以早期下地活动，3D打印微孔钛Cage与股骨骨端骨整合愈合（微孔钛Cage与股骨通过骨长入愈合为一体）[25]。主要担心还是感染问题，其远期效果有待于进一步研究观察。
对于Gustilo-AndersonⅠ型开放性骨折，可以一期闭合创面。对于Gustilo-Anderson Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折，原则上尽量彻底清创，采用不同皮瓣一期直接修复创面。这种方式相对激进，若清创彻底，则可以有效地减少院内感染的发生，术后肢体功能恢复较好[26]；若清创不彻底，则容易发生感染。能否采用皮瓣一期修复创面，这需要根据医生自己掌握彻底清创及显微外科技术的水平、体力情况及患者全身状况、创面污染的程度来综合决定，不能强求。对于损伤严重的Gustilo-Anderson Ⅲ型骨折，也可以彻底清创后使用VSD技术临时覆盖，以降低开放性骨折感染的发生率并促进伤口愈合。但VSD技术只能作为一种临时伤口覆盖方法，使用时间不应超过7 d，患者情况允许时，应尽快采用皮瓣修复创面。
综上所述，本文就小腿软组织缺损如何选择不同皮瓣进行了探讨，一般本着就近、简单的原则。目前常用于修复小腿创面的穿支皮瓣有股前外侧穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣等。对于小腿受区血管缺损的修复，目前有Flow-through和端侧吻合技术、邻近血管吻合技术、逆行血管吻合技术、穿支对穿支血管吻合技术及健侧血管桥式吻合技术等方式。对于小腿胫前软组织缺损伴感染性骨缺损的处理，目前有外固定支架固定加皮瓣和骨移植、吻合血管的腓骨皮瓣移植、胫骨一期短缩加二期延长、胫骨干骺端截骨骨搬运、抗生素骨水泥膜诱导加皮瓣修复及二期再植骨等方法。对于Gustilo-AndersonⅠ型开放性骨折，可以一期闭合创面；对于Gustilo-AndersonⅡ、Ⅲ型开放性骨折，原则上应尽量彻底清创，采用不同皮瓣一期直接修复创面；但若清创不彻底，容易发生感染，故也可以二期修复创面。
参考文献：略