一图读懂 | 2020年乳腺癌指南更新，NCCN vs CSCO对比
基于NextMed指南数据库，本文尝试将中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的2020版CSCO乳腺癌诊疗指南（vs 2019）、美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的2020年第6版NCCN乳腺癌诊治指南（vs 2019V3）药物治疗部分的更新要点进行纵向对比和横向梳理，以探讨中美两国在乳腺癌规范化诊疗的异同。如有遗漏或不当之处，敬请指正。
早期乳腺癌篇
1
早期乳腺癌
HR+/HER2-
NCCN指南（2020V6）对辅助内分泌治疗流程的推荐：
» HR+/HER2-早期乳腺癌辅助内分泌治疗
1、BCI检测结果提示HR+，N+的TAM治疗获益情况：BCI评分高，从延长他莫昔芬治疗中获益较大；
2、对初诊时就绝经的患者，辅助治疗芳香化酶抑制剂已经使用了5年的，延长治疗由5年调整为3-5年
» 辅助内分泌治疗是否添加辅助化疗
12基因检测结果提示HR+、HER2-、T1-T3辅助化疗获益情况：RS≥18，除了内分泌治疗，辅助化疗获益较大
注释：N-，肿瘤＞5mm，低级别且无血管淋巴管侵袭，内分泌单药治疗；N-，肿瘤＞5mm，复发风险低，但是≤50岁，接受化疗也是有获益的
早期乳腺癌
HR+/HER2-
» 辅助内分泌升降阶治疗
注释1：MINDACT 研究显示，70 基因检测也可筛选部分无需化疗的低危患者。但目前基于中国人群的基因表达测定相关研究仍然较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此需谨慎选择检测人群。
注释2：对于部分需要接受新辅助内分泌治疗的局部晚期患者，可以考虑内分泌联合CDK4/6抑制剂
2
早期乳腺癌
HER2+
NCCN指南（2020V6）对接受术前新辅助治疗后不同辅助系统治疗策略的推荐：
» 添加术前新辅助治疗适应症： T ≥2或N ≥1，HER2阳性乳腺癌
» 根据对新辅助治疗的反应决定术后辅助治疗模式
早期乳腺癌
HER2+
CSCO2020对HER2阳性乳腺癌术前新辅助治疗的推荐：
»新辅助治疗阶段推荐双靶治疗
I级推荐：调整为TCbHP（1A），THP（1A）；
II级推荐：新增AC-THP，删除AC-TH；
注释：新辅助治疗阶段，符合单靶的都可以考虑双靶；删除AC-TH和TAH方案作为可选。常用方案新增TCbHP和THP-手术-FEC。
CSCO2020对未行新辅助治疗HER2阳性患者辅助治疗的推荐：
» 辅助治疗阶段推荐双靶及延长抗HER2治疗
I级推荐调整为AC-THP（1A）、TCbHP（1A）；
II级推荐调整为AC-TH（1A）、TCbH（1A）；
III级推荐新增H后序贯来那替尼，删除化疗后再用H。
注释：完成曲妥珠单抗治疗且有复发风险的，序贯来那替尼；初始辅助用双抗
3
早期乳腺癌
TNBC
NCCN指南（2020V6）对术前新辅助/术后辅助方案的推荐：
» 新辅助治疗：新增周紫杉醇+卡铂/多西他赛+卡铂（其他推荐方案）
注释：含铂化疗方案pCR可能会提高，但是长期结局尚不确定，故推荐对非常有必要达到局部控制的患者使用
» 添加术前新辅助治疗适应症： T ≥2或N ≥1，TNBC.
» 根据对新辅助治疗的反应决定术后辅助治疗模式
早期乳腺癌
TNBC
CSCO2020对HER阴性患者术前新辅助化疗的推荐：
» 新辅助化疗：年轻、三阴性、尤其是BRCA基因突变患者，新增TP方案（白蛋白紫杉醇+卡铂/顺铂）（II级推荐，2A）
CSCO2020对HER阴性患者术后辅助化疗的推荐
» 辅助化疗：具有高复发风险的患者，新增ddAC-ddT（I级推荐，1A）
注释：部分三阴性乳腺癌患者，如存在已知的BRCA 突变，如在蒽环和紫杉基础上需考虑铂类（顺铂、卡铂） 药物用于辅助治疗，大多数专家认为这类患者应该在新辅助治疗中提前考虑铂类。
晚期乳腺癌篇
1
晚期乳腺癌
HR+/HER2-
NCCN指南（2020V6）对ER/PR+、HER-晚期乳腺癌解救治疗流程的推荐：
» 由原来的±CDK4/6换成了系统治疗
卵巢功能抑制在（绝经前/后）HER2阴性患者的应用：
» 一线治疗：添加氟维司群（1类）±NSAI（1类）；移除瑞波西利+TAM
» 二线治疗：如果进展之前用的CDK4/6，没有证据支持二线治疗中用其他的CDK4/6药物
晚期乳腺癌
HR+/HER2-
CSCO指南对绝经后HR+晚期乳腺癌患者内分泌治疗的推荐：
左右滑动查看2020vs2019更新
» 未经内分泌治疗：Ⅰ级推荐调整为“AI+CDK4/6 抑制剂”；Ⅱ级推荐调整为“氟维司群”与 “AI”
» TAM 治疗失败：
Ⅰ级推荐调整为“AI+CDK4/6 抑制剂” 和“氟维司群+CDK4/6 抑制剂”，新增“AI+HDAC 抑制剂（1A）”；
Ⅱ级推荐调整为“氟维司群”与“AI”
» 新增非甾体AI治疗失败：甾体类/氟维司群
» 新增甾体AI治疗失败：氟维司群
2
晚期乳腺癌
HER2阳性
NCCN指南（2020V6）对HER+晚期/转移性乳腺癌系统治疗方案的推荐：
» 新增其他推荐疗法
新增妥卡替尼+曲妥珠+卡培他滨（晚期不可切除/转移的乳腺癌，包括脑转移，且接受过≥1线治疗）；
新增奈拉替尼+卡培他滨，证据等级从2B调整为2A
新增trastuzumab deruxtecan（接受过≥2线治疗，禁忌症包括肺炎和间质性肺炎）
晚期乳腺癌
HER2阳性
CSCO指南对HER+晚期乳腺癌治疗的推荐：
左右滑动查看2020vs2019更新
» 未用过曲妥珠单抗；曾用曲妥珠单抗但符合再使用
Ⅰ级推荐新增“THP”，TXH 方案中的“多西他赛”调整为“紫杉类”；
Ⅲ级推荐新增“吡咯替尼+ 卡培他滨（2B）”和“曲妥珠单抗+ 帕妥珠单抗+ 其他化疗（2B）”，删除“TCbH”
» 曲妥珠单抗治疗失败
Ⅰ级推荐新增“吡咯替尼+ 卡培他滨”（1A）；
Ⅱ级推荐新增“拉帕替尼+ 卡培他滨”（2B）；
Ⅲ级推荐新增“吡咯替尼单药”
3
晚期乳腺癌
TNBC和其他
NCCN指南（2020V6）对HER-晚期/转移性乳腺癌系统治疗方案的推荐：
» TNBC：新增sacituzumab govitecan-hziy作为3线及以上治疗方案（其他推荐）
» HER2-：新增卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇（特殊情况下使用）
NCCN指南（2020V6）对其他靶向治疗方案的推荐：
» 新增其他靶向治疗
NTRK融合：拉罗替尼（2A，特殊情况下使用）、恩曲替尼（2A、特殊情况下使用）；
MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗（2A，特殊情况下使用）
晚期乳腺癌
TNBC和其他
CSCO指南对HER-晚期乳腺癌解救化疗的推荐：
左右滑动查看2020vs2019更新
» 蒽环类治疗失败：
Ⅰ级推荐：白蛋白紫杉醇证据等级为“1A”，多西他赛和紫杉醇下调为“2A”；
Ⅲ级推荐：新增“紫杉醇脂质体（2B）”
» 蒽环和紫杉类治疗失败：
Ⅰ级推荐：单药方案证据等级调整为“2A”；
Ⅱ级推荐：新增“艾立布林（2B）”，新增“白蛋白紫杉醇+ 其他化疗”，新增“优替德隆+ 卡培他滨（2B）”，
“另一类紫杉”调整为“白蛋白紫杉醇”；
Ⅲ级推荐：新增“紫杉醇脂质体（2B）”
NCCN乳腺癌指南
更新要点小结（2020V6 vs 2019V3）
» 早期乳腺癌：
1、强调了HR+/HER2-亚型依据复发风险决定是否需要添加辅助化疗
2、高危乳腺癌提倡积极治疗：将T ≥2或N ≥1，HER2阳性乳腺癌/TNBC加入到新辅助治疗的适应证
3、TNBC的新辅助治疗可以使用周紫杉醇+卡铂/多西他赛+卡铂（其他推荐方案）
» 晚期乳腺癌：
1、HR+/HER2-治疗中弱化CDK4/6抑制剂的地位
2、HR+/HER2-的一线治疗添加氟维司群（1类）±NSAI（1类）
3、HER2+乳腺癌添加妥卡替尼+曲妥珠+卡培他滨（≥2线，其他推荐），奈拉替尼+卡培他滨（2A，其他推荐）， trastuzumab deruxtecan（其他推荐）
4、TNBC中添加sacituzumab govitecan-hziy（≥3线，其他推荐）
5、HER2-中添加卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇（特殊情况下使用）
6、其他靶向治疗中新增，NTRK融合：拉罗替尼（2A，特殊情况下使用）、恩曲替尼（2A、特殊情况下使用）；MSI-H/dMMR帕博利珠单抗（2A，特殊情况下使用）
CSCO乳腺癌指南
更新要点小结（2020 vs 2019）
» 早期乳腺癌：
1、强调了HR+/HER2-亚型依据复发风险决定是否需要添加辅助化疗
2、HER2+乳腺癌新辅助治疗阶段推荐双靶治疗
3、HER2+乳腺癌辅助治疗阶段推荐双靶及延长抗HER2治疗
4、三阴性+BRCA基因突变患者，新辅助化疗新增TP方案（白蛋白紫杉醇+卡铂/顺铂）（II级推荐，2A），辅助化疗可以考虑在蒽环和紫杉基础上需考虑铂类（顺铂、卡铂） 药物
» 晚期乳腺癌：
1、HR+/HER2-治疗中强调使用CDK4/6抑制剂联合治疗
2、HER2+治疗中强调双靶治疗、抗HER2-TKI+化疗
3、HER2-乳腺癌无新增靶向药物，强调完善、优化推荐方案数据