《伤寒论》第九讲太阴少阳篇 / 开普饭

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《伤寒论》第九讲太阴少阴篇

【主持人说】
今天又到了“入门·经典·临床”栏目。陈修园说：入门正则始终皆正，可见中医不可入错门。千百年来，中医的发展模式均离不开“读经典、做临床”的范式。欲想通往中医殿堂之门，欢迎来到“入门·经典·临床”栏目，精诚大医漫漫长路，有我们陪您一路同行。
　今天给大家介绍的是廖伟龙大夫的《伤寒论》讲座第九讲--太阴少阴篇（共十讲）希望对你有的学习有所帮助。

《伤寒论》第九讲太阴少阴篇

--根据2018年3月29日讲课录音整理（廖渔）

主持人好，同学们好，大家好。

今天我们讲《伤寒论》第九讲，太阴少阴病篇。在上一讲中，我们讲到《伤寒论》中写得最通畅、而且没有太多问题的章节是少阳病篇；太阴病篇呢，则是《伤寒论》中最短的一篇，全篇只有不到380字。给出了两个方剂，这两个方剂基本上和太阴病机没有太多关系。一个是桂枝加芍药汤，一个是桂枝加大黄汤，以桂枝汤加减一看就知道是太阳中风系列。从这两个方剂药物组成和组方原则和治疗范围看，这两个方子应该放在太阳病篇比较恰当；这两个方剂不需要多说吧，大家自己认真看看就知道了，是太阳病误治或变证系列。现在我将太阴少阴合在一起讲，就是认为这两篇内容太少，特别是太阴病篇，分开讲没必要，所以合在一起讲。

我们看太阴篇，太阴篇的写法和其他章节一样，首先是症状，其次是病机，非常紧凑。

第一条条文，“ 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬 ”。

这个条文对症状的描述可以说是非常生动而准确的。如果你是一个有一定临床经验的医生，你可以想像到这个病人的情况。 “ 腹满而吐 ”，吐得厉害吗？肯定不厉害，因为他后面还有一句： “ 食不下”。“ 食不下”是不是想食而食不下呢？食得下食不下的问题不应该在这里出现啊，现在是解决吐的问题你却讲食得下食不下；就好像一个人温饱问题还没解决，你就问他准备买劳斯莱斯还是奔驰样，这不是废话么。吐得厉害的话是不会写 “ 食不下 ” 几字滴。“ 自利益甚，时腹自痛”，说明腹痛症状不是不可忍，是断断续续的痛，一会痛一会不痛。

《伤寒论》读得多了你会发现它的用词是非常严谨的，描述是非常准确的。虽然在《伤寒论》中我们会经常发现它的错误，但这些错误和它的用词严谨不是矛盾；怎么理解我这句话？你们去翻开《伤寒论》仔细看看，它对所有方剂使用的症状可以说是不仅仅是形似而且是神似。不正确的地方是有时候会病名和病机对不上，或者是病机和处方对不上。比如说，“ 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之 ”，严格来说这个病名就和方剂对不上；病名伤寒肯定不对，但你如果把“ 伤寒 ”二字作为泛指就好理解了；“ 脉结代，心动悸，炙甘草汤主之 ”，症状和方剂的描述则相当准确，基本上没有错误。

也正因为《伤寒论》在症状描述和处方间用词准确严谨，我们就更加容易发现这本书一些地方的错误。如果说存在病名、病机、症状和方剂间出现矛盾，一般是舍病名病机，取症状和方剂。例子在这里我就不再举了。

第二条条文：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈 ”。前半句补充了一个症状：“自利不渴者 ”，后面说明了太阴病病理病机为“脏有寒”，治则为当温之，中医治疗原则“寒者温之 ”，这个治则非常正确；方剂为四逆辈。从症状到病理病机再到处方，可以说太阴病章节只要有这两条条文就够了，其他是多余的，当然，太阴病篇也和其他章节一样，有时对病机症状的描述是不厌其烦的。

从条文中症状和病机分析，太阴病如果按八纲辨证分析，就是一个中焦脾胃虚寒性的吐利症状。在上一讲中，我曾问大家太阴篇的正方用什么方子比较恰当，有同学回复说用四逆汤，有同学说用理中丸。我们推理一下，文中说了宜用四逆辈，那就肯定不是四逆汤，而是相似于四逆汤类的方子，范围也就比较大，意思是可以根据症状选择轻重剂型使用。我们知道，四逆汤是温补脾肾的方剂，以附子、干姜为主要组成部分，重点在心肾二脏；如四逆汤、真武汤、白通汤附子汤等，这些方剂都具有回阳救逆之功效，但各有侧重。另外还有一个方剂我在这里推荐给大家，就是郑钦安先生的潜阳丹。潜阳丹药物由砂仁、附子、龟板、甘草四味组成，郑钦安先生认为这个方子具有宣中宫一切阴霾之力。和四逆汤比较，我认为四逆汤回阳之力较强，潜阳丹则是温中固守更强；在临床这个方剂用途很广，在临床我常用于现代医学诊断为高血压糖尿病神经衰弱的病人，表现症状为失眠、腰腿痛、夜尿频、怕冷等症，这是个很好用的方子。

太阴病因为病在中焦脾胃，阳虚症状又较四逆汤证为轻，我们选用理中丸是恰当的。那么，在临床真正有这类虚寒腹泻病人是不是理中丸就行了？从理论上说是可以的，直证阴阳就行了，没有必要画蛇添足加其他药。但是，在临床还是需要具体问题具体分析的；如果说病人只有轻微受凉腹泻当然可以，用现代医学理解就是受凉后肠蠕动加快，胃肠平滑肌痉挛引起的腹泻腹痛，胃肠型感冒之类的。另外就是一些慢性肠炎，长期腹泻，表现为虚寒症状者，也可以原方照用。如果是症状较重，合并现代医学所认为的细菌性肠炎，而表现出中医虚寒症状的，那么实际上单纯用理中丸也是不行的，就应该按中医辨证论治理论加上另外的方药才更为可靠些；加什么药呢？我常用是理中丸加左金丸，是最为恰当的方剂；左金丸方解是泻肝火方剂，具有泻火疏肝，和胃止痛的功效。用于肝火犯胃，脘胁疼痛，口苦嘈杂，呕吐酸水，不喜热饮。以左金丸的症状“脘胁疼痛，口苦嘈杂，呕吐酸水”辨证为“肝火犯胃”临床并不常见，或者说这三症同见的病人非常少见；而以去除中间条“口苦嘈杂”，只有两个“胃脘疼痛，呕吐酸水”症状的，结合切脉、察舌和其他症状，辨证病机诊断为虚寒性心胃痛的临床病人倒是常见。左金丸的成分我们知道就两种药，黄连和吴茱萸，比例是六比一，有清热作用是因为黄连量六倍于吴茱萸。我们使用这个方剂时，是要清热还是要温胃，就在于它们之间比例的调整。黄连和吴茱萸加入理中丸中使用，黄连量宜小于吴茱萸，甚至只有吴茱萸的一半或三分之一，这样才能起到温胃效果。黄连这一味药在现代医学研究中发现，小剂量使用有很好的健胃消炎作用。我临床常用量在3克左右，很少超过5克。这个药太难喝，处方再好也是要让病人能喝下去才能起作用。

好，太阴病就讲到这里，下面讲少阴病。

少阴篇首先第一条就是“少阴之为病，脉微细但欲寐也” 。这一条可以说是少阴病症状的总纲，没有“脉微细但欲寐”症状的都不能辨证诊断为少阴病。虽然少阴病症状只有两条，但我们可以从这两条症状中推演出其他症状，也就是和“脉微细但欲寐”相似的症状，如脉沉无力、倦怠神疲等。少阴病的病机没有一个完整的条文，但是散见于后面的二三四五条文中：“以下焦虚有寒，不能制水”、“亡阳也，此属少阴”、“脉细沉数病为在里”、“亡阳故也”，总结起来就是八个字，阳气衰微阴寒内盛，这是定性，病的性质。如果以八纲辨证定位则是心肾阳气俱虚，阴寒内盛，阴不抱阳，阴阳离决；属于危急重证。

少阴病一共给出了十六个处方，下面我们来归纳分析一下这十六个处方。

我们按症状归纳，以基本符合“少阴之为病，脉微细但欲寐也”症状为先决条件，可以将四逆汤（脉沉者）、通脉四逆汤（脉微欲绝）、白通汤（脉微者）、白通加猪胆汁汤（厥逆无脉）、附子汤（脉沉者）。共五个方剂，这五个方剂属于一个症候群，也就是“少阴之为病，脉微细但欲寐也”的心肾阳气衰微症候群系列。

在《伤寒论》中，我们常常可以看到类似这样的条文，比如：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之”。对这类无法合理解释其病名病理病机的条文，我的观点是不要过于在意解释它们的病名病机；我们心里大概知道它的错误就行了，没有必要牵强附会，非要将黄连阿胶汤吴茱萸汤等这类方剂，归于条文所在的病名内。

因此，我认为其余十一方不属于少阴病症候群也是不必在意。比如说四逆散，从条文中看不出一点和“少阴之为病，脉微细但欲寐也”的关系，充其量也就是一个轻微的气机不畅罢了，如果是重度厥逆怎么可能用散剂？而且还只是“白饮和服方寸匕”这么小的剂量？我不将之归于少阴病篇不等于它们这些处方不重要，其中的麻黄附子细辛汤就非常重要，而且临床常用。

今天我们重点讲两个方剂，一个是四逆汤一个是麻黄附子细辛汤。

先讲四逆汤。“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，一个脉沉二字已经说明了病机是阳气不足，“急温之”说明情况紧急，越快越好；治则治法为“寒者温之”。其余临床症状我们可以根据辨证论治理论予以想像；必然有面白神疲、精神倦怠、气短息微、肢冷畏寒、苔白舌淡等症。在《伤寒论》中，四逆汤是作为一个急救用方出现，用于大汗亡阳、吐利亡阳出现的阴阳离决证，也就是我们常说的失阴救阳。但现在临床大多不是用于失阴救阳，而是用于普通的肾阳虚病人，急救一般来说轮不到我们吧；而心衰病人用四逆汤是确实有效果的，有机会可以一试。

刚才我讲到失阴救阳，这是中医的一种治法，也就是在大汗或大利阴液丢失时用四逆辈急救回阳的意思。中医的理论如果单单从美学上说，是有一种对称美的；阴对阳，里对外，虚对实，温对清，补对泻等等，非常漂亮的对称。中医的治疗原则也是损有余补不足，缺啥补啥，对吧？可是，在大汗大利时却不是缺啥补啥了，而是失阴救阳，因为大汗亡阳（？）。大汗亡阳？不是吧应该说大汗亡阴才对啊；不对，气随血脱阳随阴亡，救阳就是阳生阴长，中医理论就这么说的；好吧听你的，你说补阳就补阳，只要有效果就行，也确实有效果。那么反过来说，阳气不足病人是不是可以补阴呢？阴生阳长阴阳互根啊，对称才行啊。不行，那会滋腻碍阳。所以看起来是平等的实际上是不平等的，看起来对称实行起来又不对称了，是阳气为先。这是道家的思想，注重阳气是根据临床经验得来的，是有道理的。中医的甘草干姜汤又叫复阴汤，也是这个道理，这个方子我也怀疑是从道家而来。这是题外话了。

四逆汤方现在临床使用日益广泛，大概和现代人的体质有关系。现代人劳动减少运动量不足，各种功能都在下降，尤其以心肺功能。现代病如高血压糖尿病等增加，四逆汤就有了用武之地。四逆汤不仅仅是用于低血压病人，也用于高血压病人；其附子具有双向调节作用，附子在空腹时服会导致血压快速下降，要注意。使用四逆汤只要把握好阴阳就行了，不要考虑现代疾病病名，千万不要认为四逆汤不能用于高血压病；一见“高”字“炎”字就以为是实证这是个误区。

好了，下面我们讲麻黄附子细辛汤。

麻黄附子细辛汤在临床也是一个常用方剂，其使用频率甚至不低于麻黄汤。我们看下条文怎么说的：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤”。对这个条文很多解释是少阴病本不发热，现在出现有发热，所以还是有表证，因此用麻黄附子细辛汤。这解释太复杂了，没必要。直接将少阴病三字换成太阳病，将反发热中的反字去掉；“太阳病，始得之，发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤”，就非常通顺了，而且意思没有一点变化。从八纲辨证下说麻黄附子细辛汤证就是一个阳虚外感，风寒表证，很简单。这种病人临床非常多，表现为怕冷，无汗，身疼痛，舌淡苔白脉沉。这个方子现在临床使用中常常加减使用，为什么呢？这个方子原方只有三味药，原方剂量很大，这个符合经方的特点，药专力宏。但现在用不了这么大了剂量，好几个原因用不了原方剂；。一个是现代人体质问题，一个是药典规定问题，一个是习惯和经验问题；现在临床应用在加减上一般加上生姜葱白杏仁大枣党参等等。

胡希恕先生曾经有个六经理论，将伤寒六经划分了一下。太阴为里阴证，少阴为表阴证，厥阴为半表半里阴证。这个有点太过牵强了些，大概胡希恕先生就是因为这个麻黄附子细辛汤列在少阴病里面，才得出这么个结论的。在我的《新经方实验录》一书中曾就这个问题做过专门探讨。

好了，太阴少阴篇今天就讲到这里。好像还有点时间，我们聊点题外话。

今天讲完这节课已经是第九讲，还有一堂课就结束整个课程。前几课课后有不少朋友和同学加了我微信，有些给我谈了他们的感想，非常好。谢谢大家。那些赞美的话就没意思了，不必要说，我就说说那些不同意的，给不同意见的朋友和同学聊几句。

希望大家读书不要读死书，要有逻辑思维，要联想，也要有直觉。《伤寒论》这本书很有意思，为什么这么说呢？你想想上千年了，有几百位医家对这本书注释，几百家是个什么概念？并不是我嫌弃他们人多，而是说这么多人各有各的观点，谁也不认谁。换个思维也就是说这本书的内容确实有效，有吸引力，个个都要露一手，但是它的理论或者说是对它的解读吧，大家又达不成共识。那么我们再想想，那几百家是什么时候的事呢？都是百年前的，都是在西方文明、西方思想没有进入中国的时候的事。近一百年对这本书的解读没有什么发展，基本是延续前人的思想。中国的国情很特别，是个很特别的国家，如果你看了《巨婴国》这本书你就会理解我的意思。只要涉及到中国文化传统和国粹方面的东西，是很少有人敢用西方的数理逻辑思维去思考的。中医也是这样，很少有人用现代思维去思考过，怕会打破神话。所以今天我就想用现代逻辑思维去解读一下《伤寒论》这本书，这是一种挑战，是对传统的挑战，肯定会受到来自多方向的压力。我希望大家在读这本书时能站在一个更高层面，用另外一种眼光去读，不要只听老师读。在有一定的临床经验时，要反思而不是随波逐流。我们崇敬我们的前辈，敬重我们的先贤，确实是要有感恩之心；我们现在所学习的知识是前人积累的经验，所以说我们是站在前人的肩膀上，我们的前人又是站在前前人肩膀上；所以可以肯定的是一代更比一代强，不可能会一代比一代弱，一代不如一代你就回到树上做猴子去了。尊敬前辈不是畏惧前辈，不是不敢质疑前辈，更不是神话他们。尊敬前辈的最好方式是发扬光大前人留下的东西。前人因为当时的科学水平当时的认知水平所限，是必然会有错误的，就像我们的今天一样，过一二千年，我们的后人会怎么看我们？照样像我们看古人一样，会指出我们今天的很多错误的，会觉得我们的愚蠢。你认为你今天的东西有没有错误的？肯定有，没有就成真理了，亘古不变的真理。明明知道先辈的错误却任其发展不去纠正，实际上这才是真正对先辈的羞辱，也是对后人的不负责任。所以我们读《伤寒论》这本书要客观的态度去读，这本书有正确的地方，也必然有错误的地方，它是人写的，不是神写的，是人都会犯错误。我最反对那种读死书的人；有些人将《伤寒论》这本书神话了，将它每个字、每句话都要想尽办法、用那种他认为可以解释得通的理论去进行解释，还不准别人反对，你反对就扣上你不懂的帽子，这是非常愚蠢的。我也多次讲过，《伤寒论》是一本好书这个我们要承认，是最重要的中医书之一，要读而且要认真读，但没必要神话，一神话就不敢怀疑了。茅于轼先生曾经有篇文章，专门讲到这个神话崇拜的问题，他说到，将某些人某些物神圣化，实际是思辨能力不足的表现，神化他人是当奴隶的根源；将前人圣人化是思想的退步，更是对我们伟大祖先的污辱和亵渎，如果他们泉下有知只会感觉痛苦。我非常赞同他的看法。看看，一说我又说到读书思考问题上去了，还是我认为这个问题重要程度超过其他问题了吧。

另外再谈下会诊的事。有些朋友在网上让我会诊一些病案，我一般是拒绝了。中医是门很有意思的文化或者说科学应用技术。它独立性非常强，基本不存在团队精神。有这么个说法嘛，中医造神西医造庙；意思就是中医打造个人，西医打造团队。西医经常会诊，会诊的目的一般是为了明确诊断。西医分科很细，专业性很强，会诊就大多是跨科的。中医很少会诊，因为中医基本不分科，临床中医分科也只是为了更为专业一点点而已，但治疗诊断原则都是在同一个框架内运行。那么个人水平和经验就非常重要了。中医的会诊也不是为了明确诊断，而是直接上处方。为什么中医很少会诊呢？因为中医会诊对提高处方水平没有太大帮助。你想想，假设有个疑难病人，这里有五个水平相近的中医生，如果他们讨论开出一张处方，有没有可能比他们中间一个人不经讨论开出的处方水平更高？我认为不会更高，可能会七嘴八舌开出一张乱七八糟的处方。如果说他们中间有一位水平更高、经验更丰富的医生，最好的办法是转诊请他诊治，而不是请他共同会诊，会诊会影响他的思路影响他的判断。在这里我又要提到刘渡舟先生，前几天我的《伤寒论》第三讲整理后在学苑平台发表，有些人因为我对刘渡舟先生的书提出了批评而表示不满；实在是因为刘渡舟先生名气大影响大，作为读者我对他自然会要求高些，希望能够理解，我读书喜欢钻牛角尖。刘渡舟先生评论胡希恕先生时就讲到会诊的事：“每当病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外”，从这个故事可以看出如果直接请胡希恕先生诊治是最好的办法，不用让胡希恕先生独排“群贤高手”的众议，还免了麻烦干扰。所以也请邀我会诊的朋友谅解，感谢你们的信任。

好了今天的课就讲到这里，最后给大家出个思考题：你怎么理解王叔和将《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》两本书的？这个题目很大，但相信对理解《伤寒论》也有些帮助。

下课，同学们再见。