JAMA子刊：心脏放支架5年死亡率高于搭桥！科学家首次系统性比较介入和搭桥，支架术后5年各种原因的死...
前两天，心脏支架进入“百元时代”的消息刷爆了朋友圈。似乎一日之间国人就实现“支架自由”了。咱们先不说几百元的支架你敢不敢用，能不能用上的问题。
实际上，放支架和心脏搭桥的安全性问题还一直存在争议。
近日，康奈尔大学医学研究院Mario Gaudino领衔的研究团队，首次系统性比较了介入和搭桥的术后5年全因死亡、心脏性死亡和非心脏性死亡率[1]。
结果发现，与搭桥手术相比，接受介入治疗与患者全因死亡增加17%，心脏性死亡增加24%，非心脏死亡19%相关。
放支架的各种死亡率竟然全面超越搭桥，这也提醒我们要慎重对待微创冠状动脉介入治疗。
这项研究成果表明，在以后的心肌血管重建临床试验中，需要将全因死亡率作为临床终点。相关研究成果发表在著名期刊《JAMA内科学》上。
▲ 论文首页截图
一直以来，在比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的临床试验中，死亡率是一个非常常见的临床终点。
不过，在选择全因死亡率还是心脏性死亡率作为研究终点的问题上，临床医生之间一直存在争议。一方面，使用全因死亡率可降低因证据不完整，或支持性证据不足而导致的判定偏倚风险[2]；另一方面，考虑全因死亡率由于纳入了与冠脉循环干预无关的事件，有可能冲淡治疗效果[3]。
因此，在目前的临床研究中，有人采用全因死亡率作为终点，有人采用心脏性死亡率作为终点，谁也说服不了谁。
▲ 图源：Wikimedia Commons
就在去年，比较支架与冠状动脉旁路移植术对左主干病变血运重建效果的临床研究EXCEL试验，发布了5年随访结果：PCI与显著较高的全因死亡率相关，但单纯考虑心脏性死亡率时，没有观察到两组之间的差异[4]。
这个结果再次点燃了全因死亡率和心脏性死亡率之间的争议。
Gaudino注意到，到目前为止，竟然还没有人对PCI与CABG的各种原因死亡率做系统评价。难怪大家争论不休。如此看来，是时候系统比较PCI和CABG治疗冠心病患者的临床试验中全因死亡率和特异性死亡率的差异了。
▲ Mario Gaudino
Gaudino团队的成员在Ovid MEDLINE（1946年至今）、Ovid Embase（1974年至今）和Cochrane（Wiley；1992年至今）检索了所有相关的临床研究。
最终24项研究涉及的23项试验符合资格标准，被纳入最终的荟萃分析中，18项试验在其复合主要终点中使用了全因死亡率。
在纳入分析的23项临床研究中，一共包含13620名患者，其中6829人接受PCI手术，6791人接受CABG手术。在各个研究中，患者的平均年龄在60.0至71.0岁之间，女性占研究人群的1.0%～40.0%（PCI组，1.0%～40.0%；CABG组，1.0%～30.5%），糖尿病的患病率在6.0%～100.0%之间（PCI组，8.0%～100.0%；CABG组，6.0%～100.0%）。
本研究的主要终点是全因和特定原因（心脏与非心脏）死亡率。
▲ 被纳入分析的临床研究
在加权平均随访时间为5.3年的时间里，与CABG相比，PCI与较高的全因死亡率（IRR，1.17；95% CI，1.05-1.29）、心脏性死亡率（IRR，1.24；95% CI，1.05-1.45）和非心脏死亡率（IRR，1.19；95% CI，1.00-1.41）相关。
也就是说，与搭桥手术相比，接受介入治疗与患者全因死亡增加17%，心脏性死亡增加24%，非心脏死亡19%相关。
亚组分析结果显示，与裸金属支架相比，使用药物洗脱支架的PCI与更高的全因、心脏和非心脏死亡率相关，不过没有达到统计学意义。
▲ 死亡率分析
分析之前的研究数据发现，PCI和CABG术后死亡原因在术后第一年以心脏性死亡为主，随后几年以非心脏性死亡为主。
心脏性死亡的常见原因包括心源性休克、心力衰竭、支架血栓形成、出血、冠状动脉夹层、恶性心律失常和猝死，非心脏性死亡的最常见原因是癌症、败血症、出血，以及血管、肺和/或肾脏疾病。
实际上，之前有研究发现，CABG在一定程度上可以降低非限流性病变导致的梗死，而PCI只着眼于限流性病变导致的梗死[5]，这可能在一定程度上印证了本研究的结果。
▲ PCI和CABG的机制不同
至于PCI与非心脏性死亡率显著升高相关背后的原因，Gaudino和他的同事也找到了几个可能的解释。
其一是，非心脏性死亡可能是双重抗血小板治疗带来的[6,7]。其二，也是最有可能的原因是，由于偏差或错误，心脏性死亡被归类为非心脏性死亡；实际上，之前已有研究表明，因支持性数据不足或不充分，以及评估人员的偏见，可能导致在判断病因性死亡率时出现错误分类的风险[8]。
基于以上研究结果，Gaudino认为，使用心脏性死亡率可能会排除实际上与手术有关的死亡，无论是通过非心脏机制还是由于误判。因此，他们强烈支持将全因死亡率作为心肌血管重建临床试验最全面和无偏见的终点。
患者得到实惠，但是心脏介入会迎来低潮期
问题就是材料费下来之后，还会不会有那么多介入医生，愿意吃射线
除非真的穷困潦倒或者百分之百了解百元支架研发生产的内情……不然是真不敢用在自己身上……毕竟本来是用来救命的，一不小心变成致命的就不好了………
余下1条讨论内容
希望Gaudino的研究成果能让我们对PCI和CABG有更清晰的认识，也让医生和患者做出更好的选择。
编辑神叨叨
GIST领域过去二十年的发展，是癌症分子靶向治疗发展的一个经典的缩影。在过去的三个月里，奇点团队也试图从更高的视野俯瞰GIST领域发展的全景，为大家精心打造了一份GIST全景课程：《GIST学术前沿8讲》。
8讲课程涵盖了GIST治疗的最新进展，深度解析了不同靶向药物的作用机制，系统梳理了GIST领域全球范围内的重要研究，让您在100分钟内洞悉GIST前沿学术进展。
参考文献：
[1].Gaudino M, Hameed I, Farkouh M E, et al. Overall and Cause-Specific Mortality in Randomized Clinical Trials Comparing Percutaneous Interventions With Coronary Bypass Surgery: A Meta-analysis[J]. JAMA Internal Medicine.
[2].Lauer M S, Blackstone E H, Young J B, et al. Cause of death in clinical research: time for a reassessment?[J]. Journal of the American College of Cardiology, 1999, 34(3): 618-620.
[3].Sasieni P D, Wald N J. Should a reduction in all-cause mortality be the goal when assessing preventive medical therapies?[J]. Circulation, 2017, 135(21): 1985-1987.
[4].Stone G W, Kappetein A P, Sabik J F, et al. Five-year outcomes after PCI or CABG for left main coronary disease[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 381(19): 1820-1830.
[5].Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al. PCI and CABG for treating stable coronary artery disease: JACC review topic of the week[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 73(8): 964-976.
[6].Mauri L, Cox D, Hermiller J, et al. The PROXIMAL trial: proximal protection during saphenous vein graft intervention using the Proxis Embolic Protection System: a randomized, prospective, multicenter clinical trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 50(15): 1442-1449.
[7].Palmerini T, Benedetto U, Bacchi-Reggiani L, et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials[J]. The Lancet, 2015, 385(9985): 2371-2382.
[8].Kircher T, Anderson R E. Cause of death: proper completion of the death certificate[J]. Jama, 1987, 258(3): 349-352.