来自急诊小白的一些不是那么成熟的经验分享
笔者坐标东南沿海经济还算发达的非省会城市，一家普通三甲医院。先简要介绍一下个人临床经历，神经内科专科新晋主治医师，遵照医院的规定，在升主治之后需要到急诊科进行1年的急诊内科轮岗工作，故将个人的这一点急诊轮岗工作经验作一小结，很多并不成熟，希望对急诊小白或者与我同样初次轮岗的专科医生有所帮助。
首先，先简要介绍一下我们医院急诊的上班制度。第一天，8-24点抢救室内科班，第二天，18-24点的普通急诊内科，第三天，后半夜班（实际就是第四天的0-8点）管普通内科和抢救室内科。然后休息3天，6天一轮班。这个上班性质，决定了你所有的班都有夜班，刚开始三四个月还好，到后期对人的体力和精力提出了很高的要求，一起轮岗的同事都不同程度失眠，而我到后期则是经常累得倒头就睡睡不够。所以，对于这样的排班制度，要有自我调整方法，松弛有度的话，则显得休息时间充足。所以第一点建议就是，摸索一套自我调节方法应对急诊的高强度工作。
其次，还是那句话，打仗还得枪杆子硬，自我临床功底将决定你应付急诊的能力，急诊内科常见病，胸痛、卒中、消化道出血、各种呼吸困难、休克、肺炎、胰腺炎、腹痛、泌尿系结石、过敏等等，找同事或前辈问问急诊常见病即可，掌握这些常见病能帮助你胜任70-80%的急诊内科工作。但同时也要防止漏诊误诊，来轮岗前早就听前辈们各种“坑”的举例，比如以胃肠炎为表现的胰腺炎、心肌炎，漏诊夹层的胸痛，以上腹痛、牙痛为表现的心梗，甚至于公众号上面还在分享以精神行为异常的心梗。急诊第一个班前夜，我跟爱人说急诊轮岗就像渡劫，渡得好能够长一身本事，渡不好就灰飞烟灭，经常能听闻有同事因个人处置错误于患者于自身都造成难以挽回的后果，甚至有同事离职。来轮岗前，我去借了本《避免急诊科常见错误》，是老外写的，内容还不错，还有就是关注了包括“急诊医学资讯”在内的多个急诊专业公众号，经常看看推送和教训总结。
第三，控制好心态，不乱、不躁、不崩。这是前面一个刚结束轮岗的骨科同事给我的告诫，正式进入急诊角色后，我也深刻体会到了这点的重要性。抢救室早上接班，往往是最繁忙的时候，原先滞留的病人不熟悉，需要查房、安排复查或进一步检查，有病情变化需要处理，还有病情沟通，而将近10个的滞留是常事，往往这时候新病人还不断地来，有时候来的还不止一个危重，你得坦然处置这些病患，不能因为焦躁而出错，我有好几次遇到过类似的即将崩溃的忙碌局面，都是硬生生坚持下来。一点小建议，口袋里放几颗糖或者饼干，万一忙起来，没时间吃饭是常有的事。
个人角度来评价一下抢救室工作和急诊普通内科的工作区别，抢救室更考验危重症抢救的能力，呼吸衰竭、心肺复苏、抗休克、呼吸机和除颤仪的使用等基本技能在专科很少遇到，而在抢救室则司空见惯，所以这方面要努力提升自己。急诊普通内科则更多像是个菜市场，各种病种都有，大部分病患都比较轻，但也很考验甄别急危重症的能力，笔者个人习惯是先看分诊时候的生命体征，做到心中有数，处理过后然后再用纸记下当天需要尤其关注的患者，得空去重点查看这些病患检查结果。除了病史和查体之外，化验和检查是甄别急危重症的关键手段，我算是检查化验做得比较多的，深感自身临床能力的不足，后来听到同事说“急诊没有过度检查！”，也就内心坦然一些。
谈谈个人对抢救室查房的体会。早上接班，交班同事的诊断和处理大部分是正确的，也处理地差不多了，但总有个别，而且患者病情变化也是存在的。我个人查房习惯是，先看心电监护，生命体征平稳且收治科室明确的，可以先放最后处理，生命体征不平稳或者收治科室不明确的，先对症处理，再细究病情，必要时再医疗总值班来定收治科室。还有一点，早上查房，但凡之前化验结果稍微的异常，也要结合病情进行积极复查，像心标或肾功能有时候在一夜之间恶化非常快，甚至于我最有把握的脑梗死，第二天复查血小板竟然直线下降，最后考虑诊断血栓性血小板减少性紫癜。
急诊抢救室的很大一部分工作是由护士来完成的，我们这些急诊小白，跟护士做好配合相当重要。以我们医院的急诊科护士为例，都是久经沙场的资深护士，很多时候比我们这些急诊医生小白都有经验，并且动作迅速，在你的口头医嘱之外，如果她们问你是否抽××血，这个时候不要犹豫，果断采用她们的建议。另外，关于心搏骤停的团队协作，她们也是驾轻就熟，你只要在旁边及时做好口头领导就好，当然也不能因为她们的给力就放弃自己作为抢救主导角色，还是要学会发现遗漏、及时补充和纠正。预检分诊首先是护士来安排的，关于部分患者是否进抢救室的决定，如果护士让你评估，如若非常有把握，生命体征平稳可以安排去普通急诊内科，自己有难以把握的，就先进抢救室查了再说。
不要跟患者或家属吵架！切记！切记！切记！近年来，医患矛盾并没有改善，急诊又是重灾区，大部分患者还是好沟通的，没必要跟某些患者一般见识。笔者在五六月份时候确实吃了一个大亏，一个消化道出血，出血量应该不少，已经有些休克代偿的表现，但患者依然要求下床上厕所、拆除心电监护并说自家他院医生亲戚认为这么做没问题，本人苦口婆心劝导未果，加上他的言语激烈和自行一把扯掉心电监护，我不免带了些气话，“这是在我们医院，你的病情我了解，不听我的建议，你可以去你们家亲戚医院！”，这句话直接点燃了该患者的火爆脾气，恶语相向并动手打砸，院总值班、科室领导、警察都出动了，一名帮我后续处置该患者的同事（出了名和善）还差点被装着手消液的瓶子砸到，花了很大把劲才把这事平息下来。事情告一段落后2月，听闻该病人是出了名的上访户，足见其偏执。想想自己当初跟这种人争吵，甚至于消沉了一段时间，完全没必要。这之后，所有跟我争吵抱怨的病人，我都一一接下，不再回应，有时候还帮腔，甚至于一个肺癌的退伍老兵患者骂我们医院，我还附和两句（肺癌后期多半会有脑转移，影响人格行为，完全没必要跟他为了维护医院所谓的名声，丢了自己身家性命）。
还有一个必须面对的群体是醉汉，除了告诫家属管好呼吸道，上了年纪有心脑血管基础病的醉酒患者，血化验和CT还是要查，尤其是那些醉酒完全无法唤醒的，我们有同事遇到过醉酒脑出血、心梗的，不查的话，签字！还有接上面说的，不要跟这些人理论，跟酒疯子讲理就是徒劳，闹事就叫保安或者警察来。还有跟喝酒相关的问题就是用药禁忌，抗生素用药前除了再次确认过敏史之外，近期饮酒史也是必须要问的，毕竟双硫仑反应很危险。
要有疾病加重处置的预见性，比如：过敏要做好喉头水肿、休克评估和处置打算；晕厥要做好恶性心律失常心搏骤停打算；尿毒症高钾随时可能出现呼吸心跳骤停；呼吸衰竭随时可能出现心跳骤停。以上举例我都亲身经历过，结局都还好，但过程都让人捏了把汗。
注意那些不常见的疾病临床表现。这里再举几个例子，一个青年男性，主诉恶心呕吐1周，门诊查了胃镜提示胃炎糜烂，用了胃药反而加重，血常规提示血红蛋白明显增高，心率增加，直觉告诉我不像肠胃问题，再细问有口干多饮多尿消瘦，果断安排了快速血糖测试，高到测不出，直接安排进抢救室了，最后诊断酮症酸中毒。还有一个呕吐腹泻发热的小伙子，在外院就诊血象稍高，其他检查包括淀粉酶、肌钙蛋白、胸腹CT并无提示，用了抗生素及止泻药，胃肠道症状缓解，但发热仍有且诉全身乏力明显，并无胸痛胸闷伴随症状，本人接诊后也摸不着头脑，本着排除不典型危重病的思路，安排复查心标和淀粉酶，结果1小时后检验科直接给我报了肌钙蛋白危急值，考虑诊断心肌炎。还有一个年轻女性患者，首诊以发热、呕吐、腹泻为表现，我消化科出身的轮岗同事交班给我的诊断是感染比较重的胃肠炎，让我关注循环，当时用药缓解后患者就离院了，而后这个女患者在半月内夜里经常就诊，表现都差不多，抗生素用了之后体温能恢复正常，两三天后就出现反复发热，血象一直都高，后来另外一名同事给安排做了腹部CT检查，结果是输卵管脓肿，想想即使是专科擅长的领域，也有出错的时候。
注意所有再次就诊的患者，尤其是症状持续或加重的患者，所谓事出有因必有妖，再次来诊有可能是你前面同事漏诊或误诊了，也有可能是病情加重了。在这里我举两个例子，一个老太太，既往有高血压病史，急性腹痛发热来诊，首先在发热门诊就诊，查了胸腹部CT及血常规、淀粉酶、电解质、肾功能，未见明显指向性提示，急诊同事用了一些护胃解痉抗生素，等用药结束家属把腹痛仍未缓解的反馈于接班的我，我也建议进一步查了个心肌标志物和心电图，结果提示了急性冠脉综合征，想想也是后怕。还有一个病例是同事的，年轻男性腹痛，首日凌晨主诉急性腹痛来诊，查了腹部CT淀粉酶未见明显异常，就给了一些护胃解痉的药回家了，第二天凌晨因腹痛加重再次求诊，同事安排进一步查了腹部增强CT复查了淀粉酶，结果就是胰腺炎了，在这里，看来建议告知：若有不适及时就诊显得尤为重要。
相信很多专科医生和我一样，对于诊断都喜欢钻牛角尖，但在急诊，很多时候并不能很好地明确，尤其是病人非常多的时候，不允许你过多思考，所以这个时候把急危重症排除也是一个很好的跟自己和解的结果，先初步给个对症处理，普通急诊病人可以建议再去门诊进一步明确或者叫会诊，抢救室病人遇事不决也是叫会诊，你只要稳住患者生命体征就可以了，具体诊断的事情让专科会诊医生来帮你。
多想想自己专科之外的危重病，这也是以后自己作为专科医生给出会诊意见的时候所需要考虑的。在这里举两个例子，一个老太太，头痛数天来诊，否认胸痛、胸闷，作为神经专科出生的我，除了头颅CT之外，给安排做了个心电图和心肌标志物，出发点是为了排除ACS，虽然心标正常，心电图却提示了下壁的ST段改变，再追问下去，平素即有活动后胸闷，果断让心内科来会诊，收治住院做了造影提示冠心病最后还放了支架。另外一个还是老太太，既往有冠心病、房颤，刚脑梗出院半月左右，主诉急性头昏头胀来诊，直观的感受可能还是颅脑的原因，原先脑梗不小面积，不能除外梗死后出血可能，想想有冠心病病史，心标还是给她查了，结果没多久直接报了肌钙蛋白危急值给我，想想也是庆幸没漏掉。
急诊还有个不能避开的群体是育龄女性患者，月经婚育史是必须要问的，能够跟早孕反应挂钩的症状，HCG常规要安排检查，如果需要CT检查，就等HCG结果回报之后再安排。这里涉及到沟通问题，我一般不主动跟患者说这个检查目的，有同事就曾经让女学生的家长因为查HCG给投诉了，如果患者或家属真问起来，再行解释，不然很多时候你的这个检查很可能还没开出来，家属就要跟你吵一架了。这些女患者的月经史有时候也不可靠，除了刻意隐瞒，就算如实说了，少量出血很多时候会被认为是月经。
有重点地做好病历书写，普通急诊病人多，很难做到每个病人把病历都写好，关键还是要体现你的鉴别思路还有危重病的排除思路，比如我几乎会问所有病人有无胸痛胸闷背痛，查体方面，最起码要把主诉相关的内容有重点地做并记下来。而在抢救室，尽量把病历写全来。还有，关于签字，但凡患者拒绝做的检查和治疗，即使患方还没完全考虑好，一旦看上去一时半会儿没法决定的，都先让他们签拒绝，沟通就说，但凡决定采取建议的诊疗意见，随时都可以改变主意。还有，不要忽略非实质性的诊疗措施，比如口头建议，有时间要尽量在病历里面有所体现。
最后，做好自我防护，疫情还是不能放松的，做好手消等防护习惯很重要，于己于家人。
啰里啰嗦写了一大堆，希望有用，
祝新一轮轮岗急诊科的同事还有那些刚参加急诊科工作的同行们工作顺利，
不掉坑，不踩雷！