阴火学说

“阴火”学说,是李东垣创造性的学术观点。然“阴火”究为何指?产生孰由?后世医家多所歧义。本文对此略作考辨,权作引玉之砖。

东洹认为,脾胃乃元气之本,盖“胃者,十二经之源,水谷之海也……五脏禀受气于六腑, 六腑受气于胃。”“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤。”(《脾胃论》)脾胃居中焦,主受纳腐熟,运化输布, 为气血生化之源,气机升降之枢。“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气, 而百病生焉。”(《脾胃论》)正因为脾胃之气与各脏腑经络、 气血阴阳以及气机升降皆有密切联系,所以脾胃气虚所致之“阴火”,就不可能是某种单一的因素。归纳东垣对“阴火”产生的论述,有以下几个方面:

(一)气虚都热:

“气虚都热”,为历代探讨“阴火”者所忽视,然而东垣于论中早已揭示。《脾胃论 阴阳升降论》:“饮食失节,妄作劳役,心生好恶, 皆令元气不行,气化为火。”而于《调理脾胃冶验》篇,更以亲身体验明述:“予病捭胃气衰,视听半失,此阴盛乘阳,加之气短精神不足,此由弦脉令虚, 多言之过,皆阳气衰弱不得舒伸,伏匿于阴中耳。”再观东垣治“阴火”之用药,“凡治此病脉数者,当用黄柏,或少如黄连,以柴胡、苍术、黄芪、甘草, 更加升麻,得汗出。则脉必下,乃火郁则发之也…。··脎弦而数者,此阴气也,风药升阳以发火郁,则脉数峻退矣。”(《脾胃论》)脾胃为气机升降之枢,脾胃虚则枢机不利, 阴阳失错,清气不升则见神疲倦怠、懒言少食、便溏等证, 清气不升而又浊阴不降,气机郁滞,则可郁而化热。再者,胆主疏泄,条达气机之功能,有赖于胃气助养,“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足, 伏留于有形血脉之中,为热病,为中风,其为病不可胜纪。”(《脾胃论》)气虚失于生发,不能升降枢转而化热,此为“阴火”组成部分之一。

(二)气虚湿阻化热:

东垣指出:“脾胃虚, 则湿土之气溜子脐下,肾与膀胱受邪。”(《脾胃论》)“是热也,非表伤寒邪,皮毛间热, 乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火生冲,作蒸蒸而操热, 上彻头顶,旁彻皮毛,浑身操热。”(《内外伤辨惑论》)脾胃一虚,运化失职,谷气下流,水湿内停, 湿阻化热,热得湿阻其热愈炽,故东垣又谓:“湿能助火,火旺,郁而不通,主大热。”《脾胃论》《内外伤辨感论>补中盖气汤立方本旨下,有“少加黄柏以救肾水,能泻阴中之伏火”之说。“阴中之伏火”,即为“阴火”,而东垣“黄柏之苦寒,除湿热,”(《脾胃论》》可证“气虚湿阻化热”,亦是“阴火”组成部分之一。

(三)血虚发热:

东垣谓:“胃之一腑病, 则十二经元气皆不足也,气少则津液不行,津液不行则血亏。”生血之源在脾胃,脾胃一虚,非但元气亏乏, 阴血亦不足。血虚阳无所依,则浮躁而为“阴火”。“阴火一旺,既为元气之贼,又为阴血之害。“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,营血大亏, 营气扶于地中,阴火炽盛,日渐煎熬,血亏气少。”(《脾胃论》)“诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分。”(《脾胃论》)此“阴盛”,即“阴火盛”如是恶性循环,更助《阴火》肆虐为患。 龚廷贵对此深有体会:“饮食劳倦伤牌,则不能生血,故血虚则发热,热则气耗血散而无力。”〈《寿世保元》)“血虚发热, 亦为“阴火”组成部分之一。

综上所述,气虚郁热、 气虚湿热与血虚发热是构成“阴火”的内容。饮食劳倦, 情志所伤导致脾胃气虚下陷是本,而气虚郁热、 气虚湿热、血虚发热是标。脾胃气虚而产生郁热、湿热、虚热, 后者又反过来影响脾胃功能,加重脾胃气虚,故云:“火与元气不两立,一胜则一负”。“阴火”既成,可充斥为患于上中下三焦,并便正常的吞相之火浮藻为害, 心主君火,手厥阴之脉“历络三焦”,能引下焦之火上干于心, 故东垣又称“阴火”为“心火、“包络之火”“相火”。 虽然在东垣著作中, 关于“气虚郁热”“气虚湿热”、“血虚发热”的内容大多是散在的,但都与“阴火″有关,是“阴火”的具体表现。 由于“阴火”学说是东垣学术思想的重要组咸鄯分,在其著作中概怠必然同一, 因此作为“阴火”表现之“气虚郁熟”.“气虚湿热”、“血虚发热”, 完全可以互相补充而构成“阴火”内容。“阴火”实为此三者之综合概念。

补中益气汤为治“阴火”之基本方, 着重解决“阴火”形成中脾胃气虚、中阳下陷选一根本矛盾,由于患者体质、环境、情志等影响因素不同,作为“阴火”组成的“气虚郁热”、“气虚湿热”、“血虚发热”, 又可表现为轻重程度的不一, 甚至可由次要矛盾上升为主要矛盾,故东垣又权变制宜而有不同的治“阴火”法。郁热突出者,如升阳散火扬;湿热突出者, 如调中盖气汤、黄芪人参扬;血虚发热突出者, 如当归补血钙。后世总结的“甘温除热”, 只是抓住了东短治“阴火”的主要方面,并未概括冶“阴火”的所有方法。

中医讨论:浅谈阴火学说

“脾胃内伤”学说是李杲学术思想的主要内容,而“阴火”学说、“甘温除热法”以及在方药配伍上重补益阳气与升阳散火相结合,是李杲学术思想的重要组成部分。可以这样说,这三部分既是李杲“脾胃学说”的主要精华,也是李杲丰富发展医学的重要贡献,然而李杲本人对“阴火”的阐述确有矛盾和罅漏之处,致使后世学术在探讨和解释“阴火”学说时,众说纷纭,莫衷一是。余不揣愚陋,浅谈此说,阐述如下。

  1 “阴火”有生理病理之分

  李杲认为元气与阴火具有相互制约的关系,指出“火之与气,势不两立”,阴火愈炽,元气就愈被伤耗,因此,李杲把这种阴火,叫做“元气之贼”。并谓:“元气不足而心火独盛,心火者,阴火也。起于下焦,其系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负”。可见李杲之“阴火”实际上包含有相火之意。阴火即为相火说,后世医家赞同颇多,如朱丹溪认为:“以位而言,生于虚无,宁位禀命。因其动而可见,故谓之相。……肝肾之阴,悉具相火,人而同于天也”,或曰:“相火,天人之所同,李东垣以为元气之贼。又曰火与元气不两立,一胜则一负。然则如何而可以使之无胜负也?”丹溪接着说:“相火易起,五性厥阳之火相扇,则妄动矣。……盖衷其暴悍酷烈,有甚于君火者也。

故曰:‘相火元气之贼"。……盖处乎火者,主之以静。彼动火之动皆中节,相火惟有裨补造化,以为生生不息之运用耳,何贼之有?(《格致余论·相火论》)”可见朱氏也认为相火藏于肝肾,乃生长元气的物质基础,是为生理之“阴火”。相火离开肾肝而妄动,便是伤害元气的邪火,即病理之“阴火”。近代不少医家诸如任应秋说:“李杲所说之阴火,实际上是指相火,相火与元气,是相互对立的,元气充沛则相火戢降,而发挥其正常的生理作用……元气不足,则相火妄动而发生病变(《中医各家学说》1986)”。与朱氏之观点相同。再看李氏对“阴火”的另一论说:“是热也,非表伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲(《内外伤辨惑论·辨寒热》)”。明确指出了这种“阴火”既非恶寒发热之外感,亦非气虚阴虚之发热,而是脾胃升降失职,清气不升,湿气下降,阻塞于下,内郁日久,湿遇化热而产生之“阴火”。亦为对病理“阴火”之论述。

  可见李氏对阴火的阐述,虽着重在阴火病理表现这一方面,却也隐含阴火有生理一面。病理之阴火乃离位上冲之相火及“脾湿闭塞其下”所致;生理之阴火乃降藏而温养肾肝,当分辨之。

  2 病理之“阴火”有虚实证候

  2.1 虚者由脾胃虚衰,元气不足,相火妄动所致 关于这一点,李氏的阐述是很明确的。他认为:“饮节不节则胃病,胃病则气短精神少,而生大热,有时显火上行,独燎其面(《脾胃论·脾胃盛衰论》)”说明了由于脾胃虚衰,元气不足致相火妄动,离位上冲,阴火独旺的证候表现。由于“火与元气不两立”,尤能损耗元气,形成阴火愈盛、元气愈衰的恶性循环。甚至出现“怠惰、嗜卧、四肢不收,大便泄泻(《脾胃论·脾胃盛衰论》)”。李氏强调补益阳气以甘温除热,即指“阴火”虚证而言。他说:“……惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳……劳者温之,损者温之,温能除大热……”。甘温何以能除大热?缘甘温能补益元气以降阴火。李氏之甘温除热法对后世影响极大,至今仍在临床上发挥重大作用。

  2.2 实者由“脾湿闭塞其下”所致 湿性重浊,其性趋下,脾胃有伤,运化失司,升降失常,湿留下焦,气机阻滞,二便不爽,湿无出路,闭塞则郁久化火,亦即“阴火”。而火性毕竟炎上,挟湿气逆而上冲,则必出现“蒸蒸而躁热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热,须待袒衣露居近寒凉处即已,或热极而汗出,而未解(《内外伤辨惑论·辨寒热》)”。此等“阴火”自是实火无疑。李杲在补中益气汤加减中常提到“少加黄柏……泻阴中之伏火”,“更加黄芩……”等,即是明指“阴火”有实火之实例。“阴火”实证治法,自当苦寒泻火,“实者泻之”、“热者清之”始为定论。晚清·宝辉在《医医小草》中讲“阴火”、“阳火”时说:“阳火可釜底抽薪,阴火宜导龙归海”。李杲常用三黄丸之类化裁(如备急丸、神保丸等),用甘寒、苦寒等清热泻火之剂治疗“阴火”实证,在其主要著作中屡见不鲜,显然可见其用药之法则,与其“扬汤止沸,不如釜底抽薪”。

  3 结语

  综上所述,余以为“离位之相火”及“脾湿闭塞其下”乃李氏“阴火”学说之两大内涵。可谓之“二元论”。至于其致病原因总由饮食不节、劳逸过度、精神刺激等导致脾胃内伤乃二者之统一点。而阴火有生理、病理之分,有虚实证候之别,亦已言明矣。

阴火病机的再认识

     金元医家李东垣首创阴火学说,用其概述内伤发热的机理,并创立了补中益气汤等著名方剂,对后世产生了很大的影响。然而李氏对阴火理论的阐述却比较含糊,以致后世医家对阴火的认识见仁见智,没有统一的定论。笔者在对李氏著作的学习过程中,就其阴火产生的机理和本质略陈管见,做为学术上的探讨。

  气虚是阴火产生的原始病机

  气是人体生命活动的动力和源泉,它既是脏腑功能活动的反映,也是脏腑功能活动的产物。气足则身康体健,气衰则诸病由生。而气的生成有赖于全身各脏腑组织的综合作用,脾胃尤为重要。脾胃为后天之本,气血生化之源,在气的生成中起着中流砥柱的作用。不仅能够化生水谷精气,提供物质基础,参与宗气的生成,而且还滋养先天之精气。正如李氏在《脾胃论》中所说:“真气又名元气,乃先天之精气也,非胃气不能滋之。”如若脾胃受伤,气的生成乏源,或者劳役动作,耗伤元气,便会致全身之气的虚衰,全身之气失调,必然会导致疾病的产生。即“脾胃之气既伤,而元气又不能充,而诸病之所由生也”;“脾胃气虚,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也”;“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》;“劳役动作,肾间阴火沸腾”《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不做表实治之》。

  命门之火实为阴火的直接来源

  命门之火又称元(原)阳之气,根于肾中,先身而生,为人体最根本的气,是生命活动的原动力,在气机的推动和其自身主动特性的作用下,源源不断地循三焦而布散于全身各处。对五脏六腑、四肢百骸起温煦、推动和激发的作用,尤天之有日,而万物方萌。正常情况下,命门之火是动而不乱,温而不热,潜而不越,循其常道而布散的,但如果由于某种原因导致气机失调或其主动特性减弱时,命门之火便会因失其常布之态,或布散失能,或郁阻失布,以致渐成“阴火”,“沸腾上冲”或成“元气之贼”而为乱人身。其主要生成机理如下。

  脾胃受伤,气机流转减弱,命火蓄而成热,渐成“阴火”。

  人身之气,无时无刻不在运行,只有气机的升降有序,流转不已,则生机不息,若有郁滞则百病由生,一但停止则生命息止。而气机的流转有赖于全身各脏腑的相互协调推动,其中脾胃尤为重要。一方面脾胃居于中焦,为气机升降之枢纽;另外脾胃为后天之本,气血生化之源,全身各脏腑的生理功能都有赖其化生的气血精微的资助。若饮食不节,脾胃受伤,升降之枢失调,气的生成乏源,则会影响到肺的宣肃与肝的疏泄。肝、肺、脾、胃等脏腑主调气的功能减弱,则必然会使气机的流转之能下降,从而命门之火因失其布散于全身的动力蓄而成热,渐成阴火,甚或成为“元气之贼”,上扰心脾而为患。即李氏所说:“既脾胃气衰,元气不足而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”(《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》)

  脾胃受伤,水谷之湿阻塞三焦,命火郁而成热,渐成“阴火”。

  命门之火根于肾中,通过三焦别入十二经脉而达于五脏六腑和四肢百骸。如《难经》所言:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”“所以腑有六者,胃之三焦,有原气之别使,主持诸气。”若饮食不节,劳役过度,损伤脾胃,致脾胃气虚,运化之能下降,水谷不能化精气,不得上输于肺而下流,塞于下焦,致命门之火失其布散之通道,故而郁积成热,甚或“沸腾上冲”。即李氏所谓的“……脾胃不足,荣气下流而乘肝肾”;“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”(《脾胃论·饮食所伤始为热中论》)。

  资助乏源,或劳役损耗,命火自身主动特性下降,致成“阴火”。

  脾胃乃后天之本,气血生化之源。在气的生成过程中,不仅化生水谷精气提供物质基础,参与宗气的生成,而且又能资养先天之精气。正如李氏说:“真气又名元气,乃先身生之精气,非胃气不能滋之。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》若脾胃受伤,先天精气的资助乏源,则原阳之气的主动之能必然会因之而减弱,以致其布散缓慢,蓄而成热。或因劳役过度,耗伤元气,致其主动之能减弱,蓄郁成热,渐成“阴火”。即“脾胃既伤,而元气又不能充,而诸病之所由生。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》“劳役动作,肾间阴火沸腾”。《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不做表实治之》

  总之,命门之火虽然是人体的生命之火(少火),但如果在体内蓄积过多或郁阻失布时,就会因量变而发生质变,由生理之火转变为有害之火,即李氏曰“既脾胃气衰,元气不足而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包络之火,元气之贼也,火与元气不两立,一胜则一负”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》。

  阴火病证的治疗特点

  甘温益气,升阳泻火是李氏对阴火病证治疗的主要特点,其涵义有以下两点。

  一是以甘温益气之剂补气升阳,助气流转,以达到阴火降藏的目的。气虚是产生阴火的原始病机,通过补气升阳,则可以助升三焦通运的生理功能。三焦气旺,则命门之火得其运行和借其通道布散于全身内外,从而使阴火降藏。李氏补中益气汤便是这一法则具体运用的范例。

  二是在甘温益气之剂中佐以苦寒与风燥之药,以利三焦泻阴火畅其去路,其代表方剂是补脾胃泻阴火升阳汤。方中以参芪草益气以助气之化源,苍朮、羌活燥湿以畅三焦之通路,柴胡、升麻助推气机之流转,芩、连,石膏以泻其蓄郁过盛之阴火。各药相合,共奏补、清、燥、疏之法于一体,从而使其道通运健,气机流畅,阴火自平。

  总之,笔者认为阴火实由命门之火在体内蓄郁而成。以脾胃受伤,全身之气生成乏源,三焦通调失健为发病之本;以阴火上冲,扰及中上二焦为发病之标。治疗当以健脾胃,助流转为本,利三焦,泻阴火为标。

阴火学说切要 ——读《阴火病机的再认识》有感

     读了贵报2011年12月26日刊载杨富贵、康玉斗二位老师《阴火病机的再认识》(以下简称《阴火》文)一文,其中援引了《脾胃论》中不少章节,较全面对阴火进行阐述,提出了甘温益气、升阳泻火是李氏对阴火病证治疗的主要观点,笔者颇有同感,但论述较为笼统,尤其是对李东垣“阴火”学说的主要病机论述不够明确。现将“阴火”学说进一步予以阐述,并与杨、康二位同仁商榷。

  李东垣身处战乱年代,受张元素古今异轨,古方新病不相能学术思想的影响,突破前人框框,创立了“阴火”学说,为治疗假热症拓展了更广的思路,对后世产生了很大影响,然而由于“阴火”临床上见症错杂,且易与阴虚火旺,阴盛格阳等假热症相混,本文对此加以论述,以便临证时能虚实寒热分明。

  病理基础是脾胃气(阳)虚

  脾为元气之本

  气是人体生命活动的动力和源泉,它既是脏腑功能活动的反映,也是脏腑功能活动的产物,李东垣在《脾胃论》中指出:“真气又名元气,乃先天之精气也,非胃气不能滋之。”“脾胃之气既伤,而元气又不能充,而诸病之所由生也。”认为脾胃受损,则元气虚而疾病乃生。

  脾胃气虚,阴火内生

  《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”阐述了元气不足则阴火亢盛,元气充足则阴火自然消失,二者相互制约。脾胃气虚则元气虚,阴火内生。

  病机是谷气下流,

  挤占相火,相火上乘

  脾胃居于中焦,是气机升降的枢纽,升则上输心肺,降则下归肝肾,故脾胃健运才能维持李东垣所指出的“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常升降运动,还认为“……脾胃不足,荣气下流而乘肝肾……”又说“脾胃元气下流,使谷气不得升浮……下流于肾,阴火得以乘其土位……”论中所言的“荣气下流”,实则清阳下陷之意,与上文之“谷气”皆为脾胃化生之精气;荣气下流,挤占相火,使相火离位上乘作祟而见“热中”,形成“阴火”。

  但《阴火》文中认为:“李氏对阴火理论阐述却比较含糊,以致后世医家对阴火的认识见仁见智,没有统一定论。”这显然是不够客观的。另者,《阴火》文中第一大标题“气虚是阴火产生的原始病机”的提法,笔者认为,气虚是一个证候,病机是致病原理,二者怎么能混为一谈呢?显然不合逻辑,如果不是笔误的话。

  狭义、广义“阴火”之别

  “阴火”一词,首见于《脾胃论》,如前所述是指脾胃气虚导致清阳不升,谷气下流,使相火离位上乘所致,此为狭义“阴火”;广义“阴火”为泛指一切正气内虚所引起的内伤发热,包括李氏“阴火”、阴虚火旺、阴盛格阳等,在临床上见证也较复杂。(列表比较见图)

  三者都有“热”的假象,但病机不同,治法迥异,临证需详加审辨,才能提高疗效,正如柯韵伯在《名医方论》中指出:“……惟东垣知其为劳倦伤脾,谷气不盛,阳气下陷,阴中而发热,制补中益气汤之法。……选甘温之品,……唯不宜于肾,阴虚于下者不宜升,阳虚于下者更不宜升也。”

  综上所述,李东垣所创立“阴火”与阴虚火旺、阴盛格阳的病机、治则完全不同。然而,《阴火》文中第二大标题为“命门之火实为阴火的直接来源”并认为“脾胃受损,气机流转减弱,命火蓄而成热,渐成阴火”。“脾胃受伤,水谷之湿阻塞三焦,命火郁而成热,渐成阴火”“资助乏源或劳役损耗,命火自身主动性下降,致成阴火”(分别列为三个小标题),均无明确指出荣气下流,挤占相火,相火上乘的病机,都仅仅说明了脾胃受损,阴(精)亏虚,命火渐成“阴火”,只是符合广义阴虚火旺病机而已,其治则为滋阴降火,与李氏所创立的“阴火”治则自然迥异。

  临证要旨

  蒸蒸燥热的本质乃脾胃气虚

  由于脾胃气虚,荣气下流于肾,挤占相火,使之上乘土位而成“阴火”,临床见证如李氏指出的“……是热也,非表伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致使阴火上冲”,又说“盖阴火上冲,则气高而喘,为烦热,为头痛,为渴,脉洪”。此皆由于清气下流,使“其心肺无所秉受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛间虚弱,但见风寒或居阴寒处,无日阳处,使恶之也”,阐明了阴火的症状特点。

  透过假象,抓住脾胃气虚的本质

  运用“阴火”学说治疗假热证,一定要仔细察小便、察舌、望神气、闻声息、切脉等以便从错杂的症状中透过“热”、“实”的假象,抓住脾胃气虚的本质:该类疾病多延医日久从而使脾胃气虚,病程多较长。须有脾胃气虚的见症,甚至滑脱见症,如腹胀,便溏,或泄下清冷,脱肛,子挺,遗尿,遗精等见症。在复杂的见症中,即使“热”证明显,如舌苔黄甚或黄腻等,若是有舌质淡胖,边有齿印,脉迟缓等脾胃虚的征象,可运用阴火学说进行治疗。

  “甘温除热”是主要治疗原则

  李东垣重视脾胃阳气升发,认为升阳气就是降阴火,脾胃阳气升发则元气自旺,浊热阴火自潜,创立了甘温除热法,其代表方有补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、黄芪肉桂柴胡酒煎汤、升阳散火汤、当归龙胆汤、升阳除湿汤等数十方,无不含有补气,升阳之意,体现甘温除热原则,补中益气汤为其代表方剂。

  脾为气之本,肺为气之母,补中益气汤中以黄芪为君,补肺益卫气而固腠理;臣以人参、甘草补脾胃元气以泻火;白术苦甘温,除胃中寒湿,当归和血脉为之佐;清阳陷于下,故用气清味薄之柴胡、升麻为使,引芪、参等甘温之气上升,升举下陷之清气复于脾胃,也借少阳生发之气以上煦心肺,可见甘温除热剂正是为补气升阳降浊而设。

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