胃食管反流病（GERD）及Barrett食管
一、胃食管反流病（GERD）
1、定义
胃食管反流病（GERD）
消化道症状：胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状
食管外表现：反流也可引起口腔、咽喉、气道等邻近组织损害（哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等）
2、分类
根据反流导致食管黏膜糜烂溃疡分为：
糜烂性食管炎（EE）/反流性食管炎（RE）：可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血
非糜烂性反流病（NERD）：最常见
巴雷特食管（BE）
两种类型相对独立，相互之间很少转化
3、病因及发病机制
4、诊断及鉴别
（1）临床表现
食管症状
反流（胃内容物向口咽流动）、反酸、烧心（胸骨后烧灼感）
典型症状
常在餐后1h出现
卧位、弯腰、腹压增高时加重，部分可在夜间发生
胸痛、上腹痛、烧灼感、嗳气
不典型症状
胸痛
严重时为剧烈刺痛，酷似心绞痛，需先排除心肺疾病
腹痛、烧灼感、嗳气
消化道功能紊乱，间歇性，进食固体或液体食物均可发生
食管外表现
哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉症状和牙蚀症等
病因不明、久治不愈上述患者，要注意是否存在GERD
（2）体征
GERD患者缺乏比较特异体征
（3）辅助检查
胃镜：初诊先行内镜检查，判断有无食管炎及严重程度，必要时活检
洛杉矶分级
正常：食管黏膜没有破损
A级：1个或以上食管黏膜破损，长径<5mm
B级：1个或以上食管黏膜破损，长径>5mm，没有融合
C级：黏膜破损融合，<75%食管周径
D级：黏膜破损融合，≥75%食管周径
Barrett食管
正常食管黏膜呈均匀粉红色，化生柱状上皮替代后呈橘红色
多发生于胃食管连接处齿状线近侧
可为环形、舌形或岛状
GERD问卷（GerdQ）
诊断及评估GERD最简单有效的工具
诊断精确性高，能评价GERD对患者生命质量影响
的灵敏度为65％ ，特异度为71％
质子泵抑制剂试验
典型症状，而胃镜检查阴性时，可采用PPI诊断性治疗
服用标准剂量PPI（如奥美拉唑20mg） bid*2~4w
食管外症状患者，一般疗程至少4周
PPI试验阳性：治疗最后一周症状消失或仅有1次轻度反流
RE和NERD缓解率为69%和49%
PPI试验阴性不能完全排除GERD（抗反流药物对部分GERD无效）
食管反流监测
食管反流监测为GERD诊断的金标准
食管高分辨率测压
了解食管动力功能状态、LES压力、食管括约肌功能及松弛频率
用于术前评估，不能作为GRED诊断证据
内镜下功能性腔内成像探针技术（EndoFlip）
评价管腔结构扩张程度新技术
将球囊置于患者胃食管交界处，通过球囊内阻抗通道测量所在平面等容扩张时压力与横截面积的比值
判断GRED患者胃食管交界处的可扩张性，评估患者抗反流屏障功能和指导抗反流手术
食管钡剂造影
显示有无食管病变及胃食管反流，作为补充诊断
不推荐作为诊断方法
（4）诊断标准
反酸、烧心症状
内镜下发现反流性食管炎表现
食管过度酸反流的客观证据
症状不典型（特别是合并食管外症状），需结合多种手段进行综合分析
（5）病情评估
分型：EE或NERD
分级：轻度或重度
食管并发症：有无、性质、严重程度
食管外表现：有无、与GERD相关性
心理、睡眠障碍：有无、严重程度
（6）鉴别诊断
初诊患者：注意报警征象
吞咽疼痛、吞咽困难、呕吐、消瘦、粪便隐血阳性、贫血、食管癌和胃癌家族史等
胸痛鉴别：排查心源性和肺源性胸痛
心绞痛：心电图、运动负荷试验
肺源性胸痛：胸部CT
PPI治疗欠佳：
应考虑食管动力疾病（贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管等），可行24h食管pH检测、食管测压明确
排除嗜酸粒细胞食管炎，电子胃镜下取活检有助诊断
5、并发症
上消化道出血：食管黏膜糜烂溃疡可导致呕血黑便，伴不同程度缺铁贫
食管狭窄：食管炎反复使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄
Barrett食管：
食管复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代
伴肠化时属于食管腺癌的癌前病变
6、治疗
（1）生活方式干预
减肥：BMI<25 kg/m2
休息：抬高床头15~20°，睡前3h不再进食
戒烟、限酒
避免降LES压食物（浓茶、咖啡、可乐、巧克力等）、药物（硝酸甘油、抗ACh、茶碱、CCB等）
减少腹压增高因素：肥胖、便秘、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等
（2）药物治疗
（补充：促胃肠动力药）
（3）手术治疗
内镜治疗
外科手术：腹腔镜下胃底折叠、磁环括约肌增强（MSA）
能减少反流次数及控制反流症状
适应证：病理性酸反流，药物无效、药物有效但患者不愿长期服药
（4）其他方案
联合用药：单抑酸药效果不佳，可联用促动力药
维持治疗
按需治疗：
仅在出现症状时用药，缓解后停药
适用NERD及轻度食管炎
PPI或P-CAB为首选药
间歇治疗：
PPI剂量不变，延长用药周期，最常用的是隔日疗法
适用NERD及轻度食管炎
维持治疗：
PPI或P-CAB停药后复发、重度食管炎（LA-C/D）需维持治疗
维持或减量（无症状的最低剂量），长期使用维持症状持久缓解，预防复发
适用PPI停药后复发、重度食管炎
难治性GERD
双倍剂量PPI治疗8周后症状无明显改善者
原因
持续酸反流（不正确用药时间，患者依从性差，病理性酸反流，PPI快代谢，高分泌状态，巨大食管裂孔疝等）
持续非酸反流
食管黏膜完整性持续被破坏
对酸或气体反流食管高敏感性
治疗
首先检查患者依从性，优化PPI的使用或更换P-CAB
治疗无效者，PPI停药后采用食管阻抗pH监测、内镜检查评估
存在病理性反流且药物治疗效果不佳、不能耐受长期服药，可考虑内镜或外科手术治疗
不建议对非酸反流者行手术治疗
伴食管裂孔疝的GERD常规剂量PPI效果欠佳时，剂量可以加倍
夜间酸突破
每天早晚餐前服用PPI时，夜间胃内pH<4持续时间大于1h
控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一
治疗方法：调整PPI用量，睡前加用H2RA、应用半衰期更长PPI等
（5）伴随合并症的处理
反流性食管炎（尤其 LA-C/D)：定期随访
轻度食管炎通常治疗4 周治愈，重度食管炎通常需8周及更长时间
复查目的：判断食管炎是否愈合，除外Barrett食管
巴雷特食管
诊断需要依赖内镜和病理
存在异型增生患者，应积极进行随访、内镜或手术治
合并食管狭窄
扩张后需PPI维持治疗，改善症状、减少再次扩张的需要
食管外症状
GERD伴哮喘、慢性咳嗽和喉炎，确诊反流前需先排除非反流因素
不明原因哮喘、慢性咳嗽和喉炎，有典型反流症状，可行PPI试验
PPI无效食管外症状患者，需评估其他原因（如吸烟饮酒等），且不建议行外科手术
7、疗效判断
未达标：症状未消失，辅助检查仍有反流性食管炎
已达标：症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现
二、巴雷特食管（Barrett食管）
1、概述
巴雷特食管
胃食管反流病的并发症
内镜表现：鳞柱交界线（齿状线，Z线、SCJ）相对胃食管结合部（EGJ）上移≥1cm
研究提示：该交界线上移＜1cm，发生异型增生或食管腺癌的几率极低
病理证实：食管下段鳞状上皮被柱状上皮所取代（化生），根据被覆黏膜不同分为3类：
胃底腺黏膜化生：可见主细胞和壁细胞
贲门腺黏膜化生：有胃小凹和黏液腺，无主细胞和壁细胞
肠黏膜上皮化生（SIM）：表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是特征细胞
伴肠化的巴雷特食管发生癌变的风险更大（比无肠化大3倍）
巴雷特食管腺癌的癌前病变：可以发展为癌的一种病理变化
无上皮内瘤变→低瘤→高瘤→食管腺癌
早期巴雷特食管腺癌
源于巴雷特食管黏膜，并局限于食管黏膜层的腺癌（Ｍ期癌），不论有无淋巴结转移
2、巴雷特食管及早期腺癌筛查
巴雷特食管危险因素
年龄＞50岁，男性
巴雷特食管家族史
长期胃食管反流症状（＞5年）
重度吸烟史，肥胖（BMI>25或腹型肥胖）
巴雷特食管腺癌危险因素
年龄＞50岁
巴雷特食管的长度进行性增加
向心性肥胖
重度吸烟史
未使用质子泵抑制剂、非甾体消炎药、他汀类
3、巴雷特食管诊断
（1）诊断定义：SCJ线相对EGJ线上移≥1cm
胃食管结合部（EGJ）
日本：食管纵行栅栏样血管末端
美国：近端胃襞起始部
食管炎、充气程度、呼吸、蠕动会影响二者一致性
鳞柱上皮交界（SCJ）
即Z线：食管下端鳞状上皮与胃柱状上皮交界构成的齿状线
Z线上2cm以内活检，不少于4块（四象限活检法）
（2）内镜分型
按化生的柱状上皮长度分型
长段巴雷特食管：柱状上皮累及全周，且长度≥3cm
短段巴雷特食管：未累及全周，或累及全周但长度1~<3cm
≥1cm巴雷特食管可靠系数为0.72，<1cm为0.22
按内镜下形态分型
全周型、舌型及岛型
Prague CM分型
C：全周型化生黏膜的长度
M：非全周的化生黏膜的最大长度
如C2-M4：
全周柱状上皮长度2cm
非全周柱状上皮最大长度4cm
组织学分型
无异型增生（上皮内瘤变）巴雷特食管（NDBE）
不确定上皮内瘤变巴雷特食管（IGD）
低级别上皮内瘤变巴雷特食管（LGD），癌变率0.5%
高级别上皮内瘤变巴雷特食管（HGD），癌变率1.7~7%
黏膜内癌（IMC）
诊断巴雷特食管时，需标注病变长度，是否伴肠化及上皮内瘤变
4、巴雷特食管腺癌诊断
种类（巴黎分型）
0-I(0-Ip, 0-Is); 0-II(0-IIa, 0-IIb, 0-IIc); 0-III
Siewert分型
Siewert I型：远端食管腺癌，来源于Barrett食管，更易向纵膈转移
Siewert II型：贲门腺癌，近心侧1cm到远心侧2cm
Siewert III型：贲门下腺癌，易向腹腔转移
5、诊断技术
（1）色素内镜
亚甲蓝：可损伤DNA，故目前不推荐使用
靛胭脂：对比染色剂，喷洒后可使黏膜表面结构更加清晰
冰醋酸（浓度1.5-2%）：
稀醋酸诱导细胞内蛋白质变性，与柱状上皮反应呈红色，与鳞状上皮反应呈白色
可使肠化上皮明显凸起
（2）NBI
推荐用电子染色内镜结合靶向活检诊断巴雷特食管
（3）EUS
应用
评估肿瘤浸润深度，周围淋巴结转移情况
对淋巴结分期诊断准确率为68-86％
与CT、PET-CT相比，EUS是食管癌N分期准确率最高的方法
病变表现
病变处食管壁呈低回声区，正常结构消失，可判断浸润深度
纵隔和胃周淋巴结增大、低回声、均质可能为转移或炎性肿大，必要时可行EUS-FNA
（4）CT、PET-CT
判断食管癌N分期敏感度及特异度较低，分别为57％和85％
EUS前宜行CT或PET-CT，判定对肿大淋巴结是否需行EUS-FNA
6、治疗
（1）原则
控制胃食管反流症状、预防或治愈高瘤、早期腺癌
（2）生活和药物
避免咖啡、浓茶等
抑酸剂是治疗反流主要药物
不推荐预防性使用PPI来预防食管上皮内瘤变和腺癌
只限于通过抑酸改善症状
（3）内镜治疗
参考文献
2014 年中国胃食管反流病专家共识意见 中华医学会消化病学分会
胃食管反流病基层诊疗指南（2019年） 中华医学会2020年中国胃食管反流病专家共识 中华医学会消化病学分
2020年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识 中国医师协会消化医师分会胃食管反流病专业委员会
中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识（2017） 国家消化系统疾病临床医学研究中心
胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌病理诊断共识 中华医学会病理病学分会消化疾病学组筹备组
用药助手 丁香园