4个关键解锁“如何避免肱骨近端骨折术后并发症”
大多数轻微移位的肱骨近端骨折可以成功接受非手术治疗，并且有一个相当好的预期疗效。只有约20%的骨折需要手术干预，甚至只有1%的骨折真正需要手术干预。而剩余的19%继续接受手术的病例，手术治疗通常是为了获得比非手术治疗更好的关节功能，降低与非手术治疗相关的并发症风险。
一般而言，手术治疗肱骨近端骨折的结果比非手术治疗功能有所改善，疼痛也有所减少。然而，许多重建方法可供选择来治疗此类骨折，每种方法都伴随着其自身的优缺点和潜在陷阱。因此，在手术和非手术治疗之间做决定的过程就是一个平衡的过程。本文在描述肱骨近端骨折接受手术治疗的并发症，同时提供一些技巧和见解来尽量避免这些并发症。
很多常见的并发症都是可以避免的可以通过对解剖结构的充分理解以及术中拍摄精准的图像来进行初步的校正。对患者的体位有一个恰当的理解以及术中使用C形臂影像增强有助于避免其中一些问题（图1）。
充分的术中透视能够获得合适的螺钉长度和恰当的钢板安放位置，即刚好位于大结节冈上肌止点水平的下方（图2）。
二期置换已经被证实结果不如一期置换，因此说一位医生实施的第次手术通常是最好的。为了试图挽救原始的肱骨头而在年轻患者中尝试进行切开复位内固定术治疗更合适，虽然有时候难以获得成功（图4）。
对骨质疏松程度的低估也与内固定失败有关的。必须在着手进行钢板固定之前就要对局部的骨密度进行严格的评估，特别是评估骨量丢失以及内侧柱粉碎的程度。
文献中已经充分地认识到内侧骨量的丢失容易造成内固定失败，特别是对于骨折最初是内翻畸形的患者的。尤其是如果患者是在受伤数周后接受手术的话，常常会有内侧柱骨量丢失程度加重并且会使肱骨头空洞化，更加重了内固定失败的潜在风险。
为尽量维持肱骨头复位或防止其内翻塌陷，在肱骨距上方仔细置入一枚斜向的锁定钉，来实现解剖复位或轻度加压固定。应用骨膜下同种异体骨支撑植骨已经证实有助于重建内侧支撑，并实施保留关节的术式，尤其是粉碎性骨折或骨质疏松症患者。
自体髂骨加压植骨也在一项包含21例患者的小样本研究中证实有相当不错的结果，但是仍需要有大样本量的前瞻性研究来进一步证实（图5）。
为尽量保留肱骨头，避免切开复位内固定手术的相关并发症，微创手术治疗肱骨近端骨折已经变得越来越流行。但是，这一技术的实施过程中依赖大量的透视，并且必须对骨折类型有一个透彻的理解。对骨折真实移位程度的错误认识会导致较高的缺血性坏死几率，因此，应该尽一切努力去实现解剖复位。
经皮穿针导致的其他的并发症包括内固定失败、畸形愈合、骨不连、钢针移动、感染和血管神经损伤。仔细确定骨折类型，评估骨量减少的程度，以及对术中骨折复位技术的充分理解都是手术医师为尽量减少那些可以避免的并发症的发生而做的最好的准备。
从传统意义上讲，同时进行结节重建的肱骨头置换术（HHR）已经被看作是手术治疗那些不适合行ORIF的复杂骨折的“金标准”。然而，糟糕的结果已经被记录到文献中，并且Neer早期报道的结果也是无法复制的。
近年来，人们更多地关注于反式人工肩关节置换（RSA）治疗这些复杂的骨折，特别是对于先前即存在肩袖缺损的患者或者是结节粉碎、骨质疏松的老年患者。然而，关于哪种方法优于另一种，目前尚没有一个明确的建议，并且两种术式的并发症都很多。通过仔细认真地专注于每一个手术细节，很多并发症是可以避免的。
每当复杂骨折的手术治疗时，HHR都被认为是对手术技术的挑战，即便是经验非常丰富的肩关节外科医生。最常见的并发症包括结节畸形愈合、骨不连、撕脱，关节僵硬，肩袖功能障碍，关节失稳，关节盂退变，假体位置不良，异位骨化，以及感染。失败的原因常常是多种多样的，由基于患者和医生的因素共同构成。
基于患者的因素包括患者年龄（＞75岁），女性以及结节骨质疏松。最终的临床结果取决于肩袖的功能状况。因此，恰当的结节位置，避免发生后期的移位，并获得结节的顺利愈合是最重要的。
结节的解剖复位首先取决于假体安放在合适的高度。要根据周密的术前计划并在术中准确地寻找解剖标志，将肱骨柄准确地当安放到位。胸大肌腱的上缘可以作为一个参照点，其向近端与肱骨头顶点的或距离约5.6cm。
如果肱骨柄安放过高，结节则有更高的分离的风险，并且由于假体的偏移造成对肩峰产生撞击。这种撞击会产生严重的疼痛，常常是难以忍受的，并因此而导致翻修手术（图6）。
甚至是当假体柄安放在了解剖位置，结节过度复位或复位不足的情况仍然会发生。如果为了促进愈合而尝试获得骨质重叠，结节骨块则会出现过度复位的情况，过多的压力将施加在肩袖上，会导致其功能紊乱。
反之，如果复位不足，则结节骨块位置过高，不但会出现与肩峰的撞击并限制活动，而且会由于缺乏骨折愈合必要的骨接触而更倾向于发生骨不连。
近年来，一种骨折专用假体柄的应用使得结节骨块的愈合率比使用传统假体翻了一倍。另外，从肱骨头上取下的松质骨有助于增强结节骨块的固定并提高愈合率，也有人提倡使用钢丝或钢缆辅助固定。最后，很多人提倡延迟进行激进的肩关节活动和康复锻炼，直到影像学上有明确的结节愈合的证据。
当使用肱骨髁轴线来确定肱骨头倾斜角度时，若肘关节曾经发生过骨折并畸形愈合或在关节遭到炎性破坏的情况下，如类风湿性关节炎，则会导致对倾斜角度的错误判断。这一点应该在手术之前即做出评估。
通常会由于担心前方不稳定而将肱骨假体安放于过度后倾的位置。然而，当上肢内旋时，这种过度补偿会导致大结节的撕脱。此外，同样由于担心关节不稳，型号过大的肱骨头假体也时常会被用到（图7）。
鉴于HHR治疗骨折的不确定性结果，特别是结节相关的并发症以及由此产生的肩袖功能障碍，近年来RSA已经逐渐成为更流行的替代术式。RSA的术后功能并不依赖于结节的解剖重建及愈合，加之肱骨头和关节盂关节面的更换避免了来自关节盂的炎症以及肱骨上移所造成的疼痛。
然而，业已察觉到日益增高的并发症的风险已经成为本术式潜在的阻碍。RSA相关的风险通常已被广泛认知并有文献证实，其中包括关节失稳、感染、肩胛骨切割、血肿形成、术中骨折、假体松动、假体断裂、术后肱骨骨折、肩峰应力性骨折以及神经损伤。
当然，这些RSA特有的并发症在将RSA应用于肱骨近端骨折后都有可能发生。一项近期的系统回顾性研究将HHR和RSA两种术式治疗肱骨近端骨折进行对照评估，其报道的两组患者的并发症并没有显著差异。
不过，相对于RSA治疗传统的与肩袖相关的关节病变，这里有几个关键点，与RSA应用于骨折的治疗关系更加密切。尽管很显然，RSA术后肩关节的前屈并不依赖于结节的愈合及位置，但是肩关节的外旋能力却是要依靠的。当外旋功能完整时，肩关节总体功能和完成日常生活行为的能力会有很大程度的提升。
手术医生必须努力将附带冈下肌和小圆肌的大结节可靠地固定在肱骨干上。这里对位置的要求的并不像在HHR术中进行大结节重建时那么严格，而主要目的是将其放置在有利于其愈合的位置上。
另外，如果不去努力尝试修复结节，那么这种近端的骨缺损将会给假体带来更高的脱位的风险，这也是最常见的并发症之一。
最后，手术医生要在术中警惕从粉碎的大结节上脱落下来并附着在后关节囊的碎骨块。如果足够大，这些骨块将导致关节不稳，它们会撞击肱骨假体，并将其向前方撬起。每一项有关于此的检查都应该去尝试，并且应该去除任何体积较大的骨块。
在将RSA和HHR的术后并发症作对比时，HHR治疗骨折虽然结节的再吸收被认定为并发症，但是由此而引发的关节功能不佳在要求较低的老年患者中常常是容易接受的，而RSA术后的并发症如关节脱位通常需要重返手术室，实际上这才是更灾难性的并发症，尤其是对于有基础合并症的老年患者。
因此，从本质上讲，所有的并发症都有其各自的特点，那么在决定如何治疗这些类型的骨折过程中，就应该把这一点作为因素考虑到风险效益评估中去。
由于肱骨近端有丰富的血供和肌肉覆盖，肩关节骨折内固定术后感染相对较少。当早期发生深部感染时，始终会出现一些典型的表现，如刀口裂开、渗液、皮肤红斑，有时也会出现全身症状。如果已经实施了ORIF或内植物稳定，往往可以通过外科清创术以及延长疗程的抗生素治疗。
疗程延长的原因是，有些没有典型表现的慢性感染，可疑的指标常常会持续存在。当肩关节接受了任何外科侵入性操作后患者表现出原因不明的持续疼痛时，感染就需要仔细排除。
临床表现常常是模糊的，那么诊断常常是基于推测而做出的。必要的实验室检查包括白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）。
WBC很少升高，甚至是在慢性的深部感染，也常常是正常的。ESR和CRP是非特异性的感染标志物，在P.acnes所导致的感染中可能升高并不明显。关节吸引术可能会有帮助，然而，为发现潜在的P. acnes，厌氧菌培养必须持续到10～14天。
铟标记的WBC扫描有时会用到，尽管其敏感度不确定，并且其特异性也可能对结果做出不同的解释。X线拍片检查应该仔细评估任何透亮的征象或者非预期的骨质吸收（图8）。
不过，即便是明确了持续疼痛发生的原因，感染仍然必须要排除，原因是常常会存在导致患者疼痛和功能障碍的多种因素（图9）。
在为任何先前的肩关节手术进行翻修时，术中快速冰冻切片检查和培养都应该常规检查。但是，应该注意的是在P. acnes感染病例中，快速冰冻的结果并不总是决定性的。
肱骨近端骨折治疗后，并发症都会非常不幸地出现，尽管总的发生率并不高。肱骨近端骨折的治疗可以看作是一项“艺术”，从最大程度上引导医生不仅要选择合适的患者进行手术，而且在手术实施过程中要运用最佳的手术技术。
因此，医生要不断地努力来提高自己的技术水平，因为大多数并发症通过缜密的患者评估、严格的随访、制定理想的手术策略以及小心谨慎的术中操作是能够避免的。