郑勤田教授：妊娠并发症和合并症的处理--终止妊娠时机 | 2019 妇产年会

当妊娠伴有合并症或者发生并发症时，为保证母儿安全，产科医生往往面临终止妊娠的选择。过早终止妊娠带来不必要的早产，过晚会增加母胎风险，如何把控终止妊娠时机是产科医生时常困惑的难题。

在中华医学会第十四次全国妇产科学学术会议上，来自广州市妇女儿童医疗中心妇产科的郑勤田教授和大家分享了妊娠并发症和合并症的处理--终止妊娠时机。

图为郑教授在大会上的发言

郑教授强调：在终止妊娠之前，首先要明确患者的孕周。

确定孕周和预产期

确定预产期（EDD）的准则

① 月经规律的孕妇先用末次月经的第一天推算预产期，月经不规律者用超声。

② 在妊娠早期用头臀径计算预产期最为准确，孕 22 周前都可靠。

③ 如果末次月经预产期与超声预产期差别大，采用超声预产期。

④ 一旦确定孕周，不要变动，需变动者要记录变动理由并与孕妇沟通。

1. 用末次月经第一天确定预产期

内格勒规则是全世界通用的预产期计算方法，由末次月经（LMP）的第 1 天推算，天数加 7，月数减 3 或+9。

用农历的孕妇需要将 LMP 的第一天转化为公历计算预产期（EDD）。

2. 超声确定预产期

何时采用超声预产期?

如果差别不大，传统采用末次月经预产期（EDD）；如果二者差别较大，采用超声预产期。

①  ≤ 8+6 周超声和末次月经孕周差异＞5 天，采用超声 EDD；

② 9～15+6 周超声和末次月经孕周差异＞7 天，采用超声 EDD；

③ 16～21+6 周超声和末次月经孕周差异＞10 天，采用超声 EDD；

④ 22～27+6 周超声和末次月经孕周差异＞14 天，采用超声 EDD；

⑤  ≥ 28 周超声和末次月经孕周差异＞21 天，采用超声 EDD；

3. 孕早期用头臀径计算预产期

妊娠 14 周后用双顶径、头围、腹围和股骨长度综合判断孕周和预产期。

终止妊娠时机的选择

1

无医学指征的终止妊娠

无医学指征的引产和剖宫产应在 39+0 周后实施；

在妊娠 39+0 周之前不应进行无医学指征的引产和剖宫产。

2

妊娠期糖尿病终止妊娠时机

1. 妊娠期糖尿病（A1 GDM）经饮食和运动管理后，血糖控制良好，推荐在 39+0～40+0 周终止妊娠（专家共识）。

2. 妊娠期糖尿病（A2 GDM）经胰岛素治疗后，血糖控制良好，推荐在 39+0～40+0 周终止妊娠（专家共识）。

3. GDM 门诊控制血糖不佳，即血糖监测数值超过 1/3 不达标，推荐在 37+0～38+6 周终止妊娠（专家共识）。

4. GDM 即使住院也不能良好地控制血糖，可考虑在 38 周前终止妊娠（专家共识）。

3

孕前糖尿病终止妊娠时机

1. 孕前糖尿病，血糖控制满意，且无其他合并症，推荐在 39+0～39+6 周终止妊娠（专家共识）。

2. 孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳、或有死胎病史，推荐在 36+0～38+6 周终止妊娠（专家共识）。

4

妊娠期高血压疾病终止妊娠时机

1.   对于妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期患者，37+0 周或之后应及时终止妊娠（A 级）。

2. 子痫前期（包括慢性高血压并发子痫前期）伴有严重表现，母胎状况平稳，在 34+0 周或之后应及时终止妊娠（B 级）。

3. 子痫前期伴有严重表现（包括 HELLP），母胎情况不稳定，无需考虑孕周，推荐在母体病情稳定后尽早终止妊娠（专家共识）。

4. 无并发症的慢性高血压孕妇，无需服用降压药物，血压控制良好，可在 38+0～39+0 周终止妊娠（B 级）。

5. 无并发症的慢性高血压孕妇，服用降压药物而血压控制良好，可在 37+0～39+0 周终止妊娠（B 级）。

6. 慢性高血压孕妇，如出现血压急剧升高，常规降压药物难以控制血压，或者合并重度子痫前期的表现，应在 34+0 周或之后尽快终止妊娠。如果发生在妊娠 34 周之前，同时医院条件许可，可以考虑脐带治疗，但期待治疗不宜超过 34+0 周（B 级）。

7. 慢性高血压合并子痫前期，但无重度子痫前期表现，可在 37+0 周后尽快终止妊娠（专家共识）。

8. 慢性高血压患者血压控制不满意（需要频繁调整药物），可在 36+0～37+6 周终止妊娠（专家共识）。

5

ICP 终止妊娠时机

1. 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）应根据疾病严重程度决定分娩时机。

2. 轻度 ICP 可在 38+0～39+0 周终止妊娠。

3. 重度 ICP 可在 34～37 周之间终止妊娠（专家共识）。

6

死胎史者终止妊娠时机

对于不明原因死胎史的孕妇，不常规推荐在 39+0 周前终止妊娠，可以个体化处理（专家共识）。

解释：死胎的原因很复杂，原因难以明确。死胎再次发生率与母体疾病是否再发有关。例如，有 FGR 病史者死胎发生率高达 21.8/千；不明原因死胎史者 20 周后死胎率仅为 7.8-10.5/千，死胎多发生于 37 周之前，37 周后发生死胎的几率仅为 1.8 /千。

7

PPROM 终止妊娠时机

未足月胎膜早破（PPROM）达到 34+0 周及以上者，建议尽快终止妊娠（B 级）。

解释：

1. 胎膜破裂后，宫内感染发生率高。在 34+0 周后应尽快终止妊娠，以减少宫内感染及新生儿并发症。

2. 因为新生儿败血症的发病率较低，近期 RCT 并未发现在 34 周终止妊娠可降低新生儿败血症，但可降低绒毛膜羊膜炎的发生率。立即分娩组中较多的新生儿需要机械通气，而期待组中较多患者出现产时发热和产后出血。

3. 如果孕妇不愿意在 34 周终止妊娠，应告知继续妊娠的风险。在妊娠 37 周后，不应该继续进行期待治疗。

8

瘢痕子宫终止妊娠时机

1. 有既往子宫破裂史的孕妇可在 36+0～37+0 周终止妊娠，也可个体化处理（专家共识）。

2. 有既往古典式剖宫产史的患者，可在 36+0～37+0 周终止妊娠（专家共识）。

解释：古典式剖宫产的切口穿过子宫体部和底部，与子宫下段剖宫产术的切口性质不同。分娩时子宫下段以被动扩张为主，子宫下段切口破裂的发生率较低。

而子宫体部和底部是肌肉强烈收缩部位，如果完整性遭到破坏，分娩时发生子宫破裂的几率较大且后果严重。因此，对有既往古典式剖宫产史的孕妇，通常推荐在规律宫缩出现之前行择期剖宫产。

9

子宫肌瘤剔除史终止妊娠时机

有子宫肌瘤剔除史的孕妇如何处理颇有争议。如果需要剖宫产，可考虑在 36+0～39+0 周终止妊娠（专家共识）。

解释：

1. 如果子宫肌瘤肌层完成性未受破坏，有子宫肌瘤切除史的孕妇可以考虑正常阴道分娩，例如，经宫腔镜肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术的患者。分娩期间仍应严密监测，警惕子宫破裂。

2. 如果子宫肌瘤切除术伤及子宫体部和底部，肌肉完整性遭到破坏，例如「子宫肌瘤切除时，切口穿透宫腔、肌瘤剔除范围较大」，建议在妊娠 37+0～38+6 周之间行剖宫产术。

3. 子宫完整性破坏严重者可在妊娠 36 周行剖宫产术，与古典式剖宫产史者相同。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹手术不同，肌层缝合恢复程度通常不如开腹手术，很多子宫破裂发生在 36 周之前。我国腹腔镜下行子宫肌瘤剔除较多，子宫破裂风险可能较高。

10

前置胎盘终止妊娠时机

前置胎盘不合并其他并发症，建议在 37+0 周及以上终止妊娠（专家共识）。

解释：完全性前置胎盘不合并其他并发症，例如无严重出血、胎盘植入、妊娠高血压疾病或 FGR 等，建议在 37+0 周及以上终止妊娠。

11

低置胎盘终止妊娠时机

1. 边缘性前置胎盘的处理存在争议，与分类不当有关。

2. 建议采用低置胎盘来描述胎盘下缘距宫颈内口在 1 mm 至 20 mm 之间的情况。如果胎盘边缘离宫颈内口的距离为 0-10 mm、11-20 mm、或＞20 mm，阴道试产的成功率分别为 43%、85%、或 82%，因产程中出血行急诊剖宫产者分别为 45%、14%、或 10%。

3. 低置胎盘终止妊娠的时机应与患者沟通，医患共同决定。

12

前置血管终止妊娠时机

如果超声检查证实前置血管持续存在，建议在 34+0～37+0 周终止妊娠（专家共识）。

解释：

1. 为预防胎膜破裂后发生的前置血管破裂和胎儿突然死亡，必须在临产前行剖宫产终止妊娠。

2. 根据国情，本专家共识推荐在 34+0～37+0 周行剖宫产终止妊娠。

3. 若在妊娠中期发现前置血管，20% 的病例可能自行消失，超声检查中应与脐带先露和宫颈血管相鉴别。

13

前置胎盘伴植入终止妊娠时机

对于前置胎盘伴植入，建议在 34+0～36+0 周终止妊娠（专家共识）。

解释：

1. 正在进行专家问卷调查

2. ACOG 和 SMFM 建议在 34+0～35+6 周终止妊娠，妇产科学第 9 版建议在 36+0 周及以上终止妊娠。鉴于国情不同，本专家共识推荐 34+0～36+6 周终止妊娠，给临床医生较宽的选择余地，根据患者情况和医疗条件决定终止妊娠时机。

14

可疑巨大胎儿终止妊娠时机

对于可疑巨大胎儿，推荐在 39 周终止妊娠。如果无阴道分娩禁忌症，可进行引产（专家共识）。

解释：

1. 对可疑巨大胎儿是否提前终止妊娠很有争议。

2. 2015 年欧洲 RCT 显示，对可疑巨大儿进行引产可以减少肩难产，不增加剖宫产率和其他并发症。

3. 2018 年美国发表了在 39 周对低危孕妇进行引产的研究，显示在 39 周引产可以降低剖宫产率，而不增加母胎并发症。

4. 根据最新临床研究，我们认为对可疑巨大儿在 39 周引产是合理慎重的选择。

15

双胎终止妊娠时机

1. 推荐 35：双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）可在 38+0～38+6 周终止妊娠（专家共识）。

2. 推荐 36：单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）可在 37 周终止妊娠（专家共识）。

3. 推荐 37：单绒毛膜和单羊膜囊双胎（MCMA）可在 32+0～34+0 周终止妊娠（专家共识）。

4 推荐 38：三胎及以上多胎的处理需根据孕妇个体情况决定（专家共识）。

5. 推荐 39：DCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并发症时，应遵循个体化原则选择终止妊娠时机（专家共识）。

16

同种免疫终止妊娠时机

1. 推荐 40：如果胎儿贫血不严重，无需宫内输血，可在 37+0～38+6 周终止妊娠（专家共识）。

2. 推荐 41：如果需要宫内输血，根据个体化情况选择终止妊娠时机（专家共识）。

17

羊水过少终止妊娠时机

单纯性羊水过少（羊水最大暗区＜2 cm）若不伴有其他合并症，可在 36～37 周终止妊娠。如果在妊娠 38 周后发现羊水过少，应尽快终止妊娠（专家共识）。

解释：

建议采用最大垂直羊水池深度 ≤ 2 cm 判断羊水过少，使用羊水指数可能过多诊断羊水过少，增加不必要的产科干预。单纯性或特发性羊水过少多在妊娠晚期出现，可能与胎盘功能不足有关。

18

羊水过多终止妊娠时机

1. 推荐 34：轻度羊水过多（AFI 24.0-29.9 cm，DVP 8-11 cm）若不伴有其他合并症，可在 39+0～39+6 周终止妊娠（IC 级）。

2. 推荐 44：对于中、重度羊水过多（AFI＞30 cm ，DVP＞12 cm）处理应个体化；中、重度羊水过多合并胎儿畸形的几率较高，胎儿应在三级医疗机构分娩（专家共识）。

解释：胎儿畸形引起的羊水过多发生早且较严重，轻度羊水过多可能很难查出确切的病因，属于特发性羊水过多，多在妊娠 31-36 周出现。

对于轻度羊水过多，如果超声检查和糖尿病筛查等正常，一般不再需要其他特殊检查。目前不建议轻度羊水过多患者提前饮茶。如果没有其他提起分娩的指征，可在 39+0～39+6 周终止妊娠。

写在最后：

即

以上内容仅为大会报道，并不全面，仅做参考。感谢郑勤田教授的授权发布。妊娠合并症和并发症终止妊娠时机的专家共识仍在讨论中，最终版本会对各项终止妊娠的时机进行解释，敬请关注。