原创：一方治多病，小柴胡汤临床应用医案三则＃

作者/肖相如老师

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感冒后久咳不愈

2004年底，我教过的针灸学院的一位学生在北京石景山医院实习，感冒以后咳嗽，久治不愈。

当时他正处于紧张的研究生备考阶段，但因为咳嗽没有办法好好复习，就回学校来找我治疗。

我给开的处方是小柴胡汤加杏仁、桔梗、橘红，就开了3付药。

他服完第1付药，咳嗽就止住了，但还是坚持将3付药服完了。

这就更加坚定了他考伤寒专业研究生的信念，2005年以伤寒专业考生中，总分第一名的成绩考取我校（北京中医药大学）伤寒专业，现在博士毕业多年，在中国中医科学院工作。

感冒后的久咳，一般属于病毒感染，用抗生素无效，中医用常规的清热化痰止咳也无效。病人一般无明显寒热之象，舌苔一般为白苔，有少量白痰。

久咳不愈的机理是患者正气不足，不能一鼓驱邪外出，所以需要扶正祛邪并用，同时也与三焦阻隔，津液不能通调有关，方以小柴胡汤加平缓的宣肺化痰之品，多可数剂而瘥。

（橘红：燥湿化痰，利气，散寒。用于风寒咳嗽，喉痒痰多，食积伤酒，呕恶痞闷等。）

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慢性肾衰合并金葡萄败血症

裴某某，女，70岁，2003年10月3日会诊。西医诊断是心衰合并肾衰，住河北医科大学第三医院肾病科。经治心衰控制，已透析。

但发热半月不愈，用各种抗菌素无效，血液培养有金黄色葡萄球菌生长，诊断为慢性肾衰合并金葡菌败血症，药敏试验对万古霉素敏感。

但万古霉素为肾毒性药物，迫于无奈，只得小剂量使用，治疗一周无效。医院已无计可施，告知家属，可能已经没有办法治疗，或者可请中医试试。

通过熟人请我会诊。诊时病人每天发热下午甚，可达39℃以上，无汗，不恶寒，时咳嗽，喉中有痰：声，痰不易咳出，口不渴，大便3天未解，无食欲，小便尚可，舌暗淡苔白腻稍黄，脉弦细。

证属正虚邪恋，不能祛邪外出。治宜扶正祛邪并用，方以小柴胡汤为主。

处方

柴胡30克 黄芩30克  半夏10克

生姜10克    白人参10克  大枣4枚

炙甘草6克 杏仁10克  全瓜蒌15克 生大黄6克（后下）

3剂，每天1剂，先用水将药浸泡半小时，用大火煮开，再用小火煮半小时，去滓，将药液浓缩至300亳升，分3次服完。

服药1剂后，泻下大便3次，体温降至38℃，发热时间明显缩短，食欲增加。服完3剂，体温正常，食欲恢复。

（全瓜蒌包括瓜蒌壳，瓜蒌仁：清化热痰，利气宽胸止痛，润肠通便。）

▌应用小柴胡汤的经验

《伤寒论》中的小柴胡汤可以治疗各种发热，所以小柴胡汤是退热方。

（小柴胡汤治疗发热，1.往来寒热：一阵热 一阵冷，寒热交替出现，热势起伏，定时不定时发热，反复发热，高烧不退，退热后，反复发作，等。2.正气不足的发热。）

伤寒过程中的少阳病，其本质特征是正气已显不足，所以小柴胡汤治疗的发热是正气不足的发热。

根据《伤寒论》的原义，肖相如老师用小柴胡汤治疗发热的标准有以下几条：

1、典型的往来寒热。因为往来寒热就是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正邪分争，相持不下，互有胜负的表现。

2、具有正气不足的表现或病机的发热，如老人、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病之后、久病之体等。

3、呕吐与发热并见者，即《伤寒论》第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。

4、常规辨证治疗无效的发热。

慢性肾衰竭尿毒症合并感染发热，符合上述四条标准中的两条：

1、慢性肾衰竭尿毒症属于大病、久病，正虚的病机是肯定的；

2、慢性肾衰竭的患者肾功能丧失，代谢废物不能排泄，酸碱平衡紊乱，因酸中毒而出现恶心呕吐，如果合并感染发热，就是呕而发热并见。

因此，慢性肾衰竭尿症合并感染的发热，就是小柴胡汤的适应证。

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慢性泌尿系统感染

1988年8月间，我回老家湖北，在武汉逗留期间，武汉某医院的同道邀我帮忙，会诊一位慢性泌尿系统感染的病人。

患者为45岁女性，患泌尿系统感染多年，反复发作，这次发病已经半月，经过治疗不能控制。西药用过多种抗生素，中药用过清热利湿解毒等治法，苦寒药居多。

诊时病人的表现有尿道灼热疼痛，尿少色黄，口苦咽干，舌红苔薄黄而腻，脉弦细。体温在38℃左右波动，血象也高，尿中有红、白细胞和脓球。

我说用小柴胡汤合导赤散可以治愈，但我的同道将信将疑，我说你试用1周，无效你再找我。1周后他告诉我，这个病人基本上好了。