经方体质研究 : 失治奔豚病,思考体质观

林某某,女,73岁,广东汕头人,门诊号:00110855441

首诊:2008年10月26日
主诉:反复发作性呃逆三十多年,伴牙龈肿痛三月。
现病史:由儿陪诊,患者中年丧夫,竖年出现呃逆,3至7天一发,间断求医,虽有短效,呃逆发作日趋频繁,现每天1~3次,每次呃声数十至百多次方可缓解,一直坚持田间及家务劳动,习以为常。近三月来出现牙龈肿痛,昨由其儿从乡下接来求医。
刻诊:牙龈微肿痛,无呃逆,人消瘦如平素样,皮肤黑而干,多皱纹,多色素斑,面色微青,平素畏荤,胃纳尚可,口干喜热饮,腰痠,大便调,日一次,夜尿3~4次。
自述呃逆过程:每次发作时自觉脐下有气体转动,旋即上冲至喉,咽喉部有清凉感,呃逆声伴随而来,痛苦呻吟,频发连连,每次呃声数十次至百多次方停,需饮温开水或按摩腰部相助,每天发作3~4次,时间不定,与饭前饭后无关,停止后疲劳感明显。
舌质红暗少苔,脉弦滑,尺沉。
高血压病史三年,舒张压正常,收缩压最高不超150mmHg,无症状,末服药。
体查:Bp148/90mmHg,心肺正常,腹软,脐周轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。
实验室检查:血常规WBC3.5↓,胆固醇5.8↑,肝肾血糖正常,彩超肝胆脾胰肾正常。
辨证:肾阴亏虚,冲气上逆
肾阴亏虚,龙雷之火上燔,故牙龈肿痛,急则治其标,宗李可前辈引火汤之意,加龙牡以镇冲降逆。
处方:熟地60.? 天冬30? 麦冬30? 白芍10?
???? ?????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 黃柏15
???? ?????肉桂5?? 砂仁5?? 龙骨30? 牡蛎30
??? ??????甘草10??? ?×3

二诊:2008年10月29日

是日情景令我终生难忘,患者来时在诊室外候诊十五分钟,余闻呃逆频频如干呕状,非常见的清脆声短之呃逆节律,呃声钝长,呻吟声并见,虽似干呕,但可饮水以求安。闻者揪心。就诊5分钟后才缓解,停后觉腰痠神疲。

牙龈肿痛消失,呃逆发作不减,大便稍烂,舌质暗红少苔,脉弦滑尺沉。

患者年逾七旬,肾阴虚之象明显,阴损及阳,阳虚失约,下焦虚寒引动冲气上逆,则为奔豚。虽阴虚之证明显,思“但见一证便是,不必悉具”,当平冲降逆,桂枝加桂汤主之。
处方:桂枝15?? 白芍10?? 甘草10?? 大枣10
????? ????生三片,龙骨30? 牡蛎30?? 熟地30?
????? ????巴戟15????? ×3

三诊:2008年10月30日
其儿来诉,昨服一料,晚上口干明显,舌体疼痛难受,失眠,呃逆无变化。此桂枝误用也!停用,遂以10月26日方+紫石英30。?? ×5

四诊:2008年11月4日
呃逆无变化,日发作2~3次。从阳论治,生变;从阴论治,无效。复习金匮,理解奔豚汤义,立养血疏肝,滋阴降逆法,奔豚汤合引火汤。无李根白皮,甚憾。
处方:熟地60.? 天冬30? 麦冬30? 白芍10?
???? ????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 龙骨30
? ???????龙骨30? 牡蛎30?? 当归10? 牡蛎30
???? ????川芎10? 法夏10? 黃芩15?? 磁石30
紫石英30? 甘草10? ?×7

五诊:2008年11月12日

呃逆仍无变化。患者因老家有事还乡,守上方30剂,嘱回乡后找李树根炖瘦肉吃,隨访二月,仍无效。

思考:
奔豚病多从肝气郁热上冲,阳虚外感受寒,寒饮内动等三方面论治,阴虚引动冲气上逆的个案很少,本病无论从体型外貌还是症状舌脉辨证,阴虚之本当为主导,但阴虚辨证准确吗?阴虚致冲脉失养而奔豚者的机理该如何诠释?这是二年来我一直思考的问题,求教诸位!
从发病起因看此案,患者虽中年丧夫,独自抚养数个小孩,农村居家,确为辛苦而压抑,情志因素应有;但近十几年来,孩子长大并成才,生活改善,往事已淡,情志渐舒,但症状频率却加重,难以理解!
从黃师体质理论议本案,有几点体会:
①?????????????? 此案误用桂枝加桂汤而到致口干加重,舌体疼痛,烦燥失眠,反证了“桂枝舌”的特点,理解“白瘦”为桂枝体质;此案舌红体瘦,不宜用桂枝。此“红瘦”体质,我称之为“瘦肉型”体质,病人多着呢,此体质的方证如何?叹方证不明,疗效难寻!
②?????????????? 此案也用肉桂而无舌痛改变,却是为何?因为本病以阴虚体质主导用药,使用了阴柔甘润的熟地二冬,辅以肉桂引火归源,符合体质主导,用药隨之的思路,无惧肉桂之燥。桂枝加桂汤是以桂枝体质为主导,本案非桂枝体质,故误治。
③?????????????? 对慢性病而言,体质辨证相当重要。就体质和慢性病二者关系而论,体质是本,疾病是标。标本缓急,当须明晰。体质明了,守方治疗;日久质变,其效乃现。这是我对体质观的一点理解。
④?????????????? 黃师的体质方证理论方向感强,简洁明了,有“八纲”之风范,使我有“红星照耀”的冲劲,在此致谢!近日读兰洪喜先生的“黃芪与人参的体质分别”,使我产生了对本案应“炙甘草汤主之”的感觉,无论错对,在此向兰先生致谢!

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医者不必一定要见呃治呃,所述似为瘀血体质何不试用八味逐瘀汤合芍药甘草汤?

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引用第1楼顾志君于2010-09-18 21:47发表的  :
医者不必一定要见呃治呃,所述似为瘀血体质何不试用八味逐瘀汤合芍药甘草汤? 700)this.width=700;" >

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对慢性病而言,体质辨证相当重要。就体质和慢性病二者关系而论,体质是本,疾病是标。标本缓急,当须明晰。体质明了,守方治疗;日久质变,其效乃现。这是我对体质观的一点理解。

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谢顾先生的指点,瘀血体质乃其本也。一大收获,兴奋中。。。

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阴阳两虚之证明显,为何执一之偏?阳虚则血运迟,故有“干血”之标。皮肤黑,面色青,口虽干而喜热饮,夜尿频,肾阳已亏,所以用肉桂下行无事,而桂枝反助上焦浮火。牙龈肿痛,也是浮火;呃逆,也是浮火。肾主纳气,肾虚不纳,逆气上迫于肺,与喘证同机。

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谢楼上,已考虑阴阳两虚,反思当时用药,补阳之品不足,乃惧舌红之虑,实为错也。

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主诉:反复发作性呃逆三十多年,伴牙龈肿痛三月。
现病史:由儿陪诊,患者中年丧夫,竖年出现呃逆,3至7天一发,间断求医,虽有短效,呃逆发作日趋频繁,现每天1~3次,每次呃声数十至百多次方可缓解,一直坚持田间及家务劳动,习以为常。近三月来出现牙龈肿痛,昨由其儿从乡下接来求医。
刻诊:牙龈微肿痛,无呃逆,人消瘦如平素样,皮肤黑而干,多皱纹,多色素斑,面色微青,平素畏荤,胃纳尚可,口干喜热饮,腰痠,大便调,日一次,夜尿3~4次。
自述呃逆过程:每次发作时自觉脐下有气体转动,旋即上冲至喉,咽喉部有清凉感,呃逆声伴随而来,痛苦呻吟,频发连连,每次呃声数十次至百多次方停,需饮温开水或按摩腰部相助,每天发作3~4次,时间不定,与饭前饭后无关,停止后疲劳感明显。
舌质红暗少苔,脉弦滑,尺沉。

胃为肾之关。此案即此义也。

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胃为肾之关。此案即此义也。
新颕,盼明析!!!

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各位考虑的层次不一,就刻诊当前而论,可考虑柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤证、血府逐瘀汤证。王淸任有血府逐瘀汤治疗顽固性呃逆的记载,尝见黄煌教授用八味活血汤治疗肤黑体壮的顽固性呃逆者,我近期也有用血府逐瘀汤治愈顽固性呃逆的。
不知楼主对此人最后判定为什么体质?

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此案中年丧夫对其病情之影响亦不可忽视,活血化瘀当为一法,而亦当考虑丹栀逍遥散证、一贯煎黄连蒌仁证、连梅汤证(乌梅、黄连、沙参、白芍、炙草生地阿胶)取从肝、敛冲、以柔克刚等方面着手当有疗效,拙见,仅供参考。因为体质学说告诉我们的不仅仅是让你通过识别去把握某个方证,而从另一方面也提醒我们疾病是发生于机体之上的,我们选方时更要考虑到患者个体的存在而不只是简单的见病攻病,这也正是黄师所提出的不要只注重人的病,而要注重病的人。

[ 此帖被王晓军在2010-09-20 12:56重新编辑 www.med126.com/shiti/]

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谢众先生的厚爱,开拓思维,收获甚大,深感温暧,迟复为歉!
对本案的认识,我仍觉不足,正思考如下问题:
1.“平素畏荤”,血肉有情之品是营养冲任督脉之佳品,与冲气上逆有关吗?为何畏荤,与脾胃有关吗?
2.我倾向于秦先生的阴阳两虚之见,参考众版主气滞血瘀之谋,合而论治,权衡药物比例。
3.针灸应有所为,有何高见,还请赐教!

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针灸治疗呃逆效果不错的,
我们医院针灸科接到的会诊呃逆病例
大都是经西医用胃复安及氯丙嗪等西药不效的
针双侧内关及足三里,快则一次愈,慢则两三次无不愈。

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谢楼上
本人一直认为该病是奔豚病,以呃逆论治难以解释上冲之象:每次发作时自觉脐下有气体转动,旋即上冲至喉,咽喉部有清凉感,呃逆声伴随而来,痛苦呻吟,频发连连

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水气为病。建议真武汤或附子汤加代赭石、生牡蛎、紫石英之类。另灸膈俞、气海或关元。必效

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为何不用温氏奔豚tang

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当时已考虑温氏奔豚汤的方证,因其针对肝脾肾三阴寒而放弃。

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后来怎么样呀,楼主?

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顾志君:医者不必一定要见呃治呃,所述似为瘀血体质何不试用八味逐瘀汤合芍药甘草汤??(2010-09-18 21:47)?700)this.width=700;" >

一开始想到血府逐瘀汤,后来想想貌似患者瘀血证不是很明显

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拈花指月:主诉:反复发作性呃逆三十多年,伴牙龈肿痛三月。
现病史:由儿陪诊,患者中年丧夫,竖年出现呃逆,3至7天一发,间断求医,虽有短效,呃逆发作日趋频繁,现每天1~3次,每次呃声数十至百 ..?(2010-09-19 21:24)?700)this.width=700;" >

拈花指月老师,此案用甘草泻心汤可否

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黎小裕:拈花指月老师,此案用甘草泻心汤可否?(2012-05-17 11:20)?700)this.width=700;" >

病在少阴厥阴,用甘草泻心汤似不太适合。

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清阳不升,浊阴不降。

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对顽固呃逆,针灸效果不一定好。

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同意活血化瘀。曾治疗一个子宫四十年前切去一半的奔豚病,她整天感到气从少腹上冲,怕冷怕风、声音嘶哑。一年到处求治无效,前医多以防风黄芪,甚至用附子、桂枝等治之,无效。我问其病史,又见《金匮要略》云:“妇人之病,因虚、积冷、结气”一段所言和她的症状极似,后有温经汤一方,于是用温经汤治疗,14剂冲气完全消失。她说小便排出浊液,我感觉那应该是陈旧瘀血。后她的怕冷怕风自行消失。可见,《伤寒杂病论》确实是古人经验之总结,并非由推理而来。再者,久病奔豚瘀血不可忽视,奔豚汤里的归、芎、芍就是祛瘀的。

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拈花指月:病在少阴厥阴,用甘草泻心汤似不太适合。?(2012-05-17 22:58)?700)this.width=700;" >

好的,多谢老师

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丁香柿楴汤

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顾志君:医者不必一定要见呃治呃,所述似为瘀血体质何不试用八味逐瘀汤合芍药甘草汤??(2010-09-18 21:47)?700)this.width=700;" >

统一

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倒像是八味解郁汤的症状,道不远人,大气一转,其气乃散,用何药?

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拈花指月:水气为病。建议真武汤或附子汤加代赭石、生牡蛎、紫石英之类。另灸膈俞、气海或关元。必效?(2010-09-22 16:12)?700)this.width=700;" >

请教拈花指月老师。

如果是水气为病、为何会出现舌红少苔、人消瘦皮肤干而黑?

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