五、高泌乳素血症不孕的诊治特色 陈慧侬
高泌乳素血症（HPRL）是多种原因导致垂体泌乳素（PRL）分泌增多而产生的一种疾病，占女性不孕症的15.2%，可使卵巢功能紊乱，临床表现为溢乳、月经失调、闭经、不孕、头痛等。相当中医的乳泣、月经后期、闭经、不孕等范畴。
1.肝气郁结，冲气上逆为病机的关键环节
陈老认为：乳房属胃，乳头属肝，经血与乳汁由脾胃所化生，气血调和，经络通畅，气血应期下注冲脉为月经，上为乳汁。《女科撮要》云：“夫经水者，阴血也，属冲任二脉所主，上为乳汁，下为血水。” 肝经绕阴器，抵少腹，夹胃贯隔布胸胁，经乳头上巅顶；冲为血海，冲脉起于会阴，夹脐上行，与胃经并行，而络乳头，故肝与冲脉相通于乳头。冲脉隶属阳明，附于肝，与肝脉交会于三阴交，可见肝与冲脉有密切的关系。气血的运行与肝脾肾三脏有着密切的关系。脾主运化，为气血生化之源；肝藏血，主疏泄；肾藏精，主封藏，为冲任之本；精血相生，乙癸同源，肝肾相交，冲任应之。经乳的溢泻有赖于肝气条达、疏泄有度。
若情致不畅引起肝气郁结，肝失疏泄，气机不利，冲脉气逆，血随冲脉之气上至乳房而逆为乳汁自出。《胎产心法》中阐述为：“若未产而乳汁自出者，谓之乳泣，生子多不育。”亦有因肝气不疏，横逆乘脾犯胃，脾胃虚弱，不能运化水湿而聚湿成痰，气血运行不畅则滞而成瘀，痰瘀互结阻滞冲任胞脉，则不能摄精成孕[56]；气机壅塞，胃气上逆而至乳泣者。《济阴纲目》曰：“脾胃虚弱，气血乏源，中气不足固摄无权，加之气血久虚又致气血瘀滞，胞脉阻塞，冲任失和，阴血不循常道而上化乳汁自溢。” 亦有先天肾水不足，水不涵木，肝木失养，肾虚肝旺，肾失封藏，肝失疏泄，冲气上逆，血随冲气上注乳房出现溢乳；肝肾阴虚，不能化生精血则冲不盛、任不通，诸经之血不能汇集冲任，则月经失调，甚则闭经。故本病与肝肾脾胃功能失调、冲任损伤密切相关，以肝气郁结，冲气上逆为病机的关键环节。由于肝气郁结，气血运行不畅，冲气上逆，不能下行形成月经，则会上贯乳房成为乳汁，产生溢乳；肝气郁结，气机不畅，血海不能按时满溢，故经行后期；肝郁气滞，瘀血壅阻经脉，则出现经前小腹、乳房胀痛等[57]；舌淡红，苔薄白，脉弦均为肝气郁滞的表现。
2.疏肝理气，平冲降逆为治疗大法
针对病机，治宜疏肝理气、平冲降逆，佐以补养肝肾、补益脾胃，旨在疏通乳络、通畅气血，恢复气机升降之序，可通散郁结。且治病当求本，肝肾为子母之脏，又乙癸同源、精血互生，治肝同时并以育阴养血，即所谓补肾疏肝。故妇女肝气条达、肾精充足、冲任通调，经血按时而下，阴阳和有子。
方选定经汤加减，药物组成柴胡、当归、白芍、山药、茯苓、菟丝子、熟地黄、法半夏、牛膝、麦芽、川楝子等。方中重用生麦芽，既健脾胃，亦能疏气，配白芍疏肝回乳，配柴胡疏肝解郁；柴胡具有疏肝理气之功，既是气分药，又能入血分而行血中之气，以其条达之性发郁遏之气，又可疏肝和脾解郁。当归、白芍养血柔肝调经；菟丝子、熟地黄补肾气、益精血、养冲任；山药、茯苓健脾和中而利肾水；法半夏平冲降逆，和胃化痰；牛膝强肝肾，引药下行归于胞宫；川楝子疏肝理气清肝热。全方疏肝肾之郁气，补肝肾之精血，健脾胃之气血，肝气舒，脾气健而肾精旺，气血调和，冲任得养，血海蓄意正常，则经水自能定期而潮，则可摄精成孕。
3.调理气血，顺应阴阳
肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，有易郁、易热、易虚、易亢的特点。若肝阴不足，可加生地黄、女贞子、枸杞子、山茱萸、沙参、制何首乌等柔肝养肝。若肝郁化火，证见口苦心烦、胸胁胀满、舌暗红、苔薄黄、脉弦而数者，可加钩藤、川楝子、栀子以清泻肝火；若肝阴不足，肝阳上亢者，见头晕目眩、头痛，加滋阴潜阳之菊花、石决明、钩藤、天麻、川芎、夏枯草等。若痰湿，见带下量多，色白质黏稠，则用苍术导痰丸加减。若气滞血瘀引起月经后期，经行乳胀，痛经，加三棱、莪术、川芎、丹参、鸡血藤等养血活血。若阴虚内热，则出现潮热盗汗、烦躁失眠、五心烦热、舌红少苔、脉细数等，加知母、黄柏、龟甲、女贞子、墨旱莲等治以滋肾养阴。若肾阳不足，见月经后期或闭经、经色淡黯、头晕耳鸣、腰酸膝软、面部黯斑、舌质淡黯、苔白、脉弦等黄体功能不全、排卵功能障碍者，加巴戟天、覆盆子、补骨脂等温肾壮阳。若溢乳者，加收涩之芡实、五味子、金樱子、山楂、麦芽、谷芽等；若有垂体微腺瘤，加软坚散结的夏枯草、芥子、海藻等。
此外，陈老在临床还根据胞宫的藏泄规律与肾的阴阳消长协调转化规律，结合月经周期的卵泡期、排卵期、黄体期、月经期的不同阶段依时用药，经前益肾壮阳，经期通调气血，经后滋肾养阴，以助精成孕[56]。
4.典型病例
【病例1】不孕症、月经后期（肝郁肾虚型）
黄某，女，34岁，于2015年10月9日初诊。
主诉：月经后期2年，未避孕未孕2年余，停经4月余经未行。
病史：患者自诉于2013年8月取环后未避孕至今未孕，近2年来月经周期推后，周期40～60天。末次月经日期：2015年5月25日，经行3天，每次需服黄体酮经行，经量少，经色黯，痛经。现已经停经4月余，乳房胀痛10余天，小腹胀2天，难入睡，多梦，口干，纳可，二便调。G6P1，顺产1胎。舌淡苔白，脉细沉。查性激素：血FSH 5.17mIU/ml，LH 5.77mIU/ml，E2 31.58pg/ml，P 50.46ng/ml，PRL 45.32ng/ml（5.18～26.53ng/ml），T 0.54ng/ml（0.11～0.57ng/ml）。B 超：Em 10mm，无优势卵泡。
西医诊断：①高泌乳素血症；②不孕症。
中医诊断：①月经后期；②不孕症。
辨证：肝郁肾虚证。
治法：补养肝肾，养血调经。
方药：定经汤加减。
处方：柴胡10g，白芍10g，白术10g，川楝子10g，当归10g，益母草10g，川芎10g，延胡索（元胡）10g，麦芽10g，何首乌20g，牛膝10g。7付，日一付，水煎服。
二诊（2015年10月29日）：于10月10日经行，经量多，有血块，痛经，周期4月余，现月经第19天。现口干，纳少，便溏，小便正常。10月12日查性激素六项：FSH 4.34mIU/ml，LH 1.26mIU/ml，PRL 33.78ng/ml（正常5.18～26.53ng/ml），E2 52pg/ml，T 0.43（0.11～ 0.57）ng/ml。处方：当归10g，白芍10g，白术10g，香附10g，牡丹皮10g，菟丝子10g，麦芽10g，谷芽10g，川楝子10g，延胡索（元胡）10g，甘草10 g，山茱萸10g。15付，日一付，水煎服。
三诊（2015年11月23日）：现停经第43天。末次月经日期：10月10日。现乳房胀痛，少腹两侧隐痛，入睡汗多，口干，大便2～3天一次。查尿HCG（+）。11月20日血HCG：227.14IU/L，考虑胎动不安，予以补肾益气安胎。处方：白术10g，太子参10g，麦冬10g，甘草10g，桑寄生10g，川续断10g，杜仲10g，菟丝子10g，阿胶10g（烊化）。14付，日一付，水煎服。
四诊（2015年12月9日）：停经2个月，现觉恶心呕吐，胃脘胀闷，呕吐胃内容物，食入即吐，无腹痛及阴道流血。B超：宫内早孕，见胎心，左卵巢黄体。舌暗红，苔少。查血：HCG 9100.2IU/L，P 88ng/ml。处方：太子参10g，麦冬10g，五味子5g，桑寄生10g，川续断10g，石斛10g，墨旱莲10g，女贞子10g，黄芩10g，淮山药10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，白芍10g。7付，日一付，水煎服。
按语：该患者月经后期、未避孕未孕2年余，属于中医学“月经后期，不孕症”的范畴。乳房为肝经所过，冲任之气血下走血海则化生经血，上走冲脉则化生乳汁，薛立斋曰：“血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇人则上为乳汁，下为月水”。故该患者经前乳房胀痛，为肝气郁结；冲任血海气血运行不畅，阴血随冲气上逆致高泌乳素血症；肾虚精血亏少，冲任不足，血海不能按时满溢，故经行错后，量少；肾阴虚，肾水不能上济于心，心肾不交，故心烦失眠多梦，口干；肾虚肝郁，冲任不能相资，不能摄精成孕，故不孕；痛经为肝气郁滞，气机不畅，不通则痛的表现。故本病病机为肾虚肝郁。以补肾疏肝调经为治则，方选定经汤加减。方中当归、白芍养血柔肝调经；菟丝子、山茱萸补肾气，益精血，养冲任；川楝子、延胡索、香附、牡丹皮疏肝解郁；白术健脾和中利肾水；麦芽、谷芽消食导滞，疏肝和胃；甘草调和诸药，全方疏肝肾之郁气，补肝肾之精血，肝气舒则肾精旺，气血调和，冲任相资，血海蓄溢正常，则经水自能定期而潮。经此治疗，肝肾气血调和，冲任气血通畅，故经调成孕。
【病例2】月经过少、不孕症（肾虚肝郁型）
陈某，女，29岁。2014年9月24日初诊。
主诉：月经量少、未避孕未孕1年余。
病史：既往月经规则，周期28～30天，经期5～6天，量可，有少许血块，无痛经，近一年来月经量减少，减少为之前的1/3，末次月经9月19日。7月18日查血PRL：1481mIU/ml。
西医诊断：①不孕症；②高泌乳素血症。
中医诊断：①月经过少；②不孕症。
辨证：肾虚肝郁。
治法：补肾疏肝解郁。
方药：定经汤加减。
处方：柴胡10g，白芍10g，甘草10g，白术10g，茯苓10g，川楝子10g，川续断10g，牛膝10g，党参10g，谷芽10g，麦冬10g。15付，日一付，水煎服。
二诊（2014年10月22日）：月经周期第5天，于10月18日经行，阴道仍有点滴流血，量少。于10月19日查PRL：786.10mIU/ml。于7月20日B超：右卵巢内低回声5.1cm×4.0cm，考虑为巧囊；宫内稍低回声0.6cm×0.5cm，考虑子宫小肌瘤。经后期，予以补肾疏肝，处方：菟丝子10g，枸杞子10g，山茱萸10g，谷芽10g，柴胡10g，覆盆子10g，牛膝10g，甘草10g，川续断10g，川楝子10g。15付，日一付，水煎服。
三诊（2014年11月5日）：月经周期第18天。末次月经10月18日。上月卵泡不破，本月卵泡已排。处方：菟丝子10g，枸杞子10g，山茱萸10g，谷芽10g，柴胡10g，白芍10g，覆盆子10g，杜仲10g，川续断10g，牛膝10g，当归10g，陈皮5g。共15付，日一付，水煎服。
四诊（2014年12月1日）：停经44天，末次月经10月18日。于11月26日B超提示：宫内早孕，见卵黄囊，未见胚芽及心管搏动。妊娠囊周液性暗区（出血？）。右侧附件区囊性占位，大小4.5cm×3.3cm× 3.1cm，考虑巧囊。左侧附件区囊性占位。11月26日血：HCG 6038mIU/ml，P 49.94ng/ml。11月29日血：HCG 8714mIU/ml，P 107.60ng/ml。用寿胎丸加味补肾安胎。处方：菟丝子10g，川续断10g，桑寄生10g，当归10g，茯苓10g，阿胶10g（烊化），桑叶10g，仙鹤草10g，太子参10g，墨旱莲10g。共7付，日一付，水煎服。
按语：患者因泌乳素增高引起不孕，故本病诊断为：①不孕症；②高泌乳素血症。辨证为肾虚肝郁型。该病多为肝气郁结，久病伤及肾气，导致肾虚肝郁，肝郁气滞，气血运行不畅，不能摄精成孕，故不孕。治法：补肾疏肝解郁。方选定经汤加减，方中山茱萸、菟丝子、枸杞子填补肾精，覆盆子、川续断、牛膝补肝肾，当归、白芍养血柔肝；柴胡功善疏肝解郁，川楝子疏肝行气，陈皮理气行滞，白芍、甘草养血柔肝。全方共奏滋肾养血，养肝开郁之功效，肾精足，肝血足，气血调畅故有子。