中医辩证治疗产后发热

产褥期内，出现发热持续不退，或高热寒战，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。

　　产后一、二曰内，由于阴血骤虚，阳无所依，易浮越于外，营卫不和，常有轻微发热而无其他症状者，二、三天后营卫自然调和，其热自退，不作病论。

　　本病感染邪毒型发热，相当于西医学“产褥感染”，是产妇死亡四大原因之一，为危急重症，处理不及时，可危及产妇生命。外感发热包括了西医学“产褥中暑”，其重症亦可危及性命，应予高度重视。

　　【病因病机】

　　根据历代文献记载，引起产后发热的原因很多，但与产后生理状态密切相关的主要病因病机是产时感染邪毒，正邪交争；败血停滞，营卫不通；元气亏虚，易感外邪；产后阴血骤虚，阳易浮散。

　　一、感染邪毒 产时失血耗气，产后胞脉空虚，若产时接生不慎，或护理不洁，邪毒乘虚入侵，稽留于冲任、胞脉，漫延全身，正邪交争，因而发热。

　　二、血瘀 产后恶露不畅，当下不下，败血停滞，阻碍气机，营卫不通，而致发热。如肖慎斋《女科经伦·产后证下》云：“败血为病，乃生寒热，本于营卫不通，阴阳乖格之故”。

　　三、外感 产后气血骤虚，元气受损，卫外之阳不固，外邪乘虚而入，营卫不和。正值暑令，室内空气不通，卒中暑邪，故而发热。

　　四、血虚产时产后失血过多，阴血骤虚，阳无所附，以致虚阳浮越于外而发热。血虚阴伤，相火偏旺，亦致发热。

　　【诊断要点与鉴别诊断】

　　诊断要点 产妇在产褥期内，尤以新产后出现以发热为主，并伴有恶露异常或小腹疼痛者，即可诊断。

　　若为感染邪毒则应配合西医有关检查，如血、尿常规及其他辅助化验检查，检测血清急性期反应物质的C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。病原体的培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异性抗体检测可确定病原体。通过全身检查，妇科检查，辅助检查如“B”型超声、彩色多普勒、CT、磁共振等检测手段，能够对感染形成的炎性包块、脓肿及静脉血栓做出定位和定性诊断。

　　鉴别诊断 蒸乳发热者，多发生于产后3~4天后，乳汁不行或下亦甚少，乳房胀硬，若高热不退。乳房胀硬，红肿，灼热，疼痛，甚则溃腐化脓，则应考虑为乳痈。

　　伤食发热者，产后数日而发，多有伤食史，发热伴胸膈饱闷，嗳腐吞酸，或大便异常。

　　产后小便淋痛者，发热恶寒，小便淋漓，尿频，尿急，尿痛，经小便常规或尿培养可资鉴别。

　　其他应与产后痢疾、产后疟疾、产后肠痈所致发热相区别，但此等发热与产褥生理无密切关系，则按他病诊治。

　　【辨证论治】

　　产后发热，虚实有别，其证各异。若高热寒战，伴小腹疼痛拒按，恶露有臭气，则为感染邪毒。若高热持续不退，神昏惊厥，属产后危重急症。寒热时作，恶露量少，小腹疼痛拒按，则为血瘀发热。恶寒发热，肢体疼痛，咳嗽流涕为外感发热。如正值盛夏之时，高热、口渴多汗、心烦、体倦少气为中暑发热。微热自汗，恶露量少，色淡为血虚发热。

　　本病的治疗，应以调气血、和营卫为主。产后诚多虚证，不宜过于发表攻里，但不可不问证情，片面强调补虚，而忽视外感和里实之证，致犯虚虚实实之戒。感染邪毒者，其证危急且重，必要时中西医结合治疗。

　　一、感染邪毒舌红苔黄，脉数有力。

　　[证候分析] 新产血室正开，百脉俱虚，邪毒乘虚内侵，直犯胞宫、胞脉，正邪交争致令发热恶寒。邪毒内燔，故高热寒战。邪毒与血相搏，结而成瘀，胞脉阻滞，恶露色紫黯，小腹疼痛拒按。热迫血行则量多，热与血结则量少。热毒熏蒸，故恶露如败酱，其气臭秽。热扰心神则心烦，热盛于内，灼伤津液，故口渴、小便短赤、大便燥结。舌红苔黄、脉数有力为邪毒内盛之征。

　　[治法] 清热解毒，凉血化瘀

　　[方药] 解毒活血汤（《医林改错》）加金银花、益母草

　　连翘 葛根 柴胡 枳壳 当归 赤芍 生地 红花 桃仁 甘草

　　方中连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒，升散退热；生地、赤芍、当归凉血和血；红花、桃仁活血化瘀；枳壳散结行滞；芍药配甘草缓急止痛。加银花、益母草，以增强其解毒祛瘀之功。

　　本证之发热，临证病情变化快，故当随证论治。

　　若高热不退，大汗出，烦渴引饮，脉虚大而数者，属热盛伤津之候。治宜清热除烦、益气生津，方用白虎加人参汤（《伤寒论》）

　　石膏 知母 粳米 甘草 人参

　　方中石膏清热止渴除烦为君；知母泻火润燥助石膏清热滋阴为臣；两者相须为用，清热生津、除烦止渴之力益强；甘草、粳米和中益胃以防苦寒伤胃之弊。加人参益气为佐；甘草调和诸药为使。共奏清热益气生津之效。

　　若持续高热，小腹疼痛剧烈，拒按、恶露不畅，秽臭、烦渴引饮、大便燥结，舌紫暗，苔黄而燥，脉滑数者。此为热毒与瘀血互结胞中，治宜清热泻下逐瘀，方用大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）加败酱草、红藤。

　　大黄 丹皮 桃仁 瓜蒌仁 芒硝

　　方中大黄、芒硝泻瘀热结聚，清热解毒，软坚散结；丹皮清热凉血；桃仁活血散瘀滞；冬瓜仁清湿热，排脓散结消痈。加红藤、败酱草，以增强清热解毒之功。

　　若证见高热汗出，烦燥不安，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数。为邪入营分而累及血分。　　治宜清营解毒、凉血养阴，方用清营汤（《温病条辨》）加紫花地丁、红蚤休。

　　玄参 生地 麦冬 金银花 连翘 竹叶心 丹参 黄连 犀角(可用水牛角代)

　　方中犀角(或水牛角)清解营分之热毒且能散瘀为君；玄参、生地、麦冬甘寒清热养阴生津为臣；黄连、竹叶心、连翘、金银花、紫花地丁、红蚤休清心解毒、透热转气为佐；丹参活血散瘀，以防血与热结为使。全方有清营解毒，凉血养阴之效。

　　若高热不退、神昏谵语、甚或昏迷、面色苍白、四肢厥冷、脉微而数为热入心包之象。治宜清心热、养阴液及芳香开窍。方用清营汤（《温病条辨》）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》） 或紫雪丹（《和剂局方》）。

　　本型发热，势急症重，若治疗不当或延误治疗时机，可导致败血症、中毒性休克甚至危及生命，应中西医结合救治。

　　二、血瘀舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩。

　　[证候分析] 产后恶露不下或下亦甚少，以致瘀血内阻，营卫失调，阴阳不和则寒热时作。气机不畅，故恶露紫黯有块。瘀血内停，阻滞胞脉，故小腹疼痛拒按。舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩均为血瘀之征。

　　[治法] 活血化瘀 清热和营

　　[方药] 生化汤（《傅青主女科》）加丹参、丹皮、益母草，以助其活血化瘀之力，瘀去则热自除。

　　三 、外感舌苔薄白，脉浮紧。

　　[证候分析] 产后元气亏损，卫外之阳不固，风寒乘虚侵袭，正邪交争，则恶寒发热。外邪入侵，首及太阳之表，太阳经脉络于头目项背，故头痛，肢体疼痛。风寒之邪束表则无汗，肺气失宣，故咳嗽流涕。舌苔薄白，脉浮紧均为风寒袭表之征。

　　［治法］ 养血祛风 疏解表邪

　　［方药］加味四物汤(《医宗金鉴》)加苏叶 荆芥 防风 川芎 当归 白芍 地黄

　　方中四物汤养血, 荆芥、防风 、苏叶疏风散寒解表。

　　若证见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口干咽痛，微汗或无汗，舌尖边红，苔薄白，脉浮数，为外感风热之邪，治宜辛凉解表，方用银翘散（《温病条辨》）

　　金银花 连翘 竹叶 荆芥穗 牛蒡子 薄荷 桔梗 淡豆豉 甘草 芦根

　　方中金银花，连翘清热解毒、轻宣透表为君；牛蒡子、薄荷疏风散热、解毒利咽，荆芥穗、淡豆豉辛散表邪，透热外出为臣；竹叶、芦根、桔梗清热生津、止渴化痰为佐；甘草调和诸药为使。共济疏散风热，辛凉解表之效。

　　若证见往来寒热，口苦咽干作呕，胸胁痞满，舌苔白润，脉弦，为外邪客于少阳半表半里，治宜和解表里，用小柴胡汤（《伤寒论》）

　　柴胡 黄芩 人参 甘草 半夏 生姜 大枣

　　方中柴胡散邪透表，使半表之邪得以外宣为君；黄芩清里除热，使半里之邪得以内撤为臣；人参、半夏、甘草补正降逆和中为佐；生姜、大枣调和营卫为使。全方共奏和解少阳，补中扶正之功。

　　若产时正值炎热酷暑季节，证见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数，为外感暑热，气津两伤，治宜清暑益气，养阴生津，方用清暑益气汤（《温热经纬》）

　　洋参 石斛 麦冬 黄连 竹叶 荷梗 知母 甘草 粳米 西瓜翠衣

　　方中西瓜翠衣 、洋参清热解暑，益气生津为君，；荷梗、石斛、麦冬清热养阴为臣；黄连、知母、竹叶清热解毒除烦为佐；甘草、粳米益胃和中为使。全方具清暑益气，养阴生津之功。

　　四、血虚舌质淡苔薄白，脉细或芤。

　　[证候分析] 产后失血伤津，阴不敛阳，虚阳外浮，故身有微热汗出。血虚清窍失养则头晕，血不养心则心悸，胞脉失养则腹痛绵绵。血虚不能濡养四肢，故手足麻木。舌质淡，苔薄白，脉细或芤为血虚之征。

　　[治法] 补血益气 调和营卫

　　[方药] 八珍汤（《正体类要》）去川芎加黄芪

　　当归 白芍 川芎 熟地 人参 白术 茯苓 甘草

　　方中四物汤补血，四君子加黄芪健脾益气，气血充足，营卫调和，其热自退。

　　若阴虚火旺，症见午后热甚，颧红口渴，大便干燥，舌红苔少，脉细数，治宜滋阴清热，方用加减一阴煎（《景岳全书》）加白薇、青蒿、鳖甲。

　　生地 白芍麦冬 熟地 知母 地骨皮 甘草

　　方中地骨皮、青蒿清火退热为君；知母、白薇、鳖甲、生地滋阴清热为臣；白芍、麦冬、熟地养阴滋血为佐；甘草调和诸药为使 。全方共奏滋阴清热养血之效。

　　【其他疗法】

　　产褥感染的处理：产妇取半卧位以利恶露排出，使炎症局限于盆腔内。加强营养，增强全身抵抗力，纠正水电解质平衡。病情严重或贫血者，多次少量输血或血浆。清除宫腔残留物，有脓肿切开引流。同时应按药敏试验选用广谱高效抗生素。在药敏试验之前，选择对厌氧菌及需氧菌均有效的药物联合应用，一般以青霉素及氨基糖苷类抗生素联合应用为首选。中毒症状严重者，短期选用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。血栓性静脉炎在应用大量抗生素的同时加用肝素治疗。

　　产褥中暑的处理：治疗原则是迅速改变高温和不通气环境，降低体温，纠正酸中毒和休克，补充水分和氯化钠。加强护理，注意体温、血压、心脏和肾脏情况。给予抗生素预防感染。出现心、脑、肾合并症时，应积极对症处理。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【转归与预后】

　　产后发热之预后，由于病因不同而各异。若属血虚、血瘀、外感发热者，病情较缓，积极合理有效治疗，一般可获痊愈。中暑发热，病势较急，若治不及时，可致阴阳离决，危及生命。感染邪毒发热是产后发热中的危急重症，及时治疗抢救，可痊愈。若失治、误治，病情传变，以致邪毒内传，热入营血，逆传心包。甚则热深厥脱，可危及生命，预后不良，即使抢救成功，亦可留下多器官功能损伤而成虚损。

　　【预防与调摄】

　　1.加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期应禁房事。

　　2.正确处理分娩，产程中严格无菌操作，尽量避免产道损伤和产后出血，有损伤者应仔细缝合。

　　3.产褥期应避风寒，慎起居，保持外阴清洁，严禁房事，以防外邪入侵。

　　4.产后取半卧位，有利于恶露排出。

　　5.防患于未然，凡有产道污染、产道手术、胎膜早破、产后出血等有感染可能者，可给予抗生素或清热解毒之品，预防病邪入侵。