改变思路，迎来新生 | 与疾病共生存

在十几万年的历史长河中，人类不断的追求战胜疾病、实现长寿的梦想，但屡战屡败，屡败屡战，逐渐意识到了能力的局限。在无奈、困惑、震撼及觉悟中，开始了思维方法的转变（Paradigm Shift），从消灭疾病的幻觉中醒来，学着与疾病共生存。

▲▲▲本文作者1胜利的喜悦与长久尝试的失望4000年前，人类的平均寿命为36岁，到1800年，人类平均寿命延长了1岁，达37岁。当时平均寿命最长的为瑞士妇女，可活到45岁。人们努力地同各种疾病作斗争，尝试着各种自然界可获得的物质，缓解痛疼、发热等症状，挣扎着与疾病格斗，但多以失败而告终，以早亡而进入尾声。1794年，英国Jenner医生发现，挤奶女工常患牛传播的水疱─牛痘，痊愈后不再感染天花。于是他将水疱内容物放入8岁儿童菲利浦手臂皮下，两周后，将菲利浦混入天花病人群中，小菲利浦未患天花。此文章发表后，轰动了西方世界，奠定了通过接种疫苗获得主动免疫，以疫苗预防疾病的基础。进入20世纪，疫苗得到了广泛应用，人类通过接种疫苗，减少了脊髓灰质炎、麻疹、水痘等传染病的传播。并在WHO的主持下，发动了两万余名医务工作者在非洲、亚洲挨家挨户为新生儿童接种天花疫苗。1980年WHO宣布人类消灭了第一个疾病——“天花”。享受这一科学战胜疾病奇迹的同时，WHO把目标移向下一个要征服的疾病——脊髓灰质炎。自1955年美国完成了180万的大规模脊髓灰质炎疫苗试验，并将此疫苗推向全世界，50年过去了，虽然WHO做出了更大的努力，但脊髓灰质炎仍在局部流行，而近年来更有加剧趋势。于是国际权威科学杂志《Science》发表了以“消灭脊髓灰质炎是否实际”、“我们是否应放弃消灭脊髓灰质炎的目标”为题目的文章，对消灭疾病的努力提出质疑。除此之外，人类不断面临着新的威胁，如艾滋病。自1981年艾滋病被发现以来，全世界投入了大量资金，至今发病人群仍逐年增加，已有超过4000万人携带HIV，每年有超过300万人死于此疾病。由于强大的适应性及变异能力，人类仍未发现有效的预防HIV疫苗。更何况可寄生于满天飞的鸟类的禽流感病毒。因此，人类必须承认，暂时无法轻易用复制战胜天花的模式来消灭疾病，人类应该改变思路，与疾病共生存。2共同的挑战与全新的思路人类步入20世纪后，不仅传染病可造成大量人员死亡，如1918年禽流感大流行造成5000万人死亡，而且慢性病导致的病死率也快速增加，如心血管疾病成为第一位死亡原因，糖尿病、肾病等已成为前十位的致死原因。上世纪70年代，美国心脏病学会（AHA）通过流行病学调查，发现心血管疾病的相关因素为吸烟、高血脂、高血压、肥胖等，于是实施了全民教育、医生带头戒烟、控制血压、加强锻炼、降血脂等措施，经过三十多年的努力，使心脑血管疾病死亡率下降了150%。人类再次为之兴奋，兴奋的理由不是消灭了第一杀手——心血管疾病，而是人们找到了其发病机制，控制了致病因素，减缓了病程发展，与这一致死的疾病共生存。但令人遗憾的是，在同一时期，我国心脑血管疾病的死亡率却稳步上升。目前，许多学科与心血管科医生一样，制定了“金字塔”方案：第一层为筛选风险人群，控制风险因素；第二层为急性发病期积极干预治疗，避免进入慢性期；第三层为当疾病进入慢性期，试图改善病程，避免受损器官走向终末期；第四层为当器官走向终末期，采用替代疗法，如肾脏衰竭使用透析疗法等待器官移植；第五层为顶层，此时只能器官移植。器官移植标志着外科手术的最高境界，集合了破坏及重建手术技术以及术后免疫抑制剂使用的智慧。但由于可移植的器官紧缺，仅有1/10的等候移植的幸运病人最终可接受移植。因此，人类不能等待病人的器官功能进入终末期后再开始治疗，而应该借鉴心血管领域的经验，按照“金字塔”指导原则，积极筛选风险人群，控制风险因素，预防疾病进入临床发病期。早期发现风险人群是与疾病共生存的关键。如上所述，各学科所建立的“金字塔”指导原则依赖于临床标记物，如糖尿病的血糖、肾病的蛋白尿、心脏病的高血压以及高血脂等来确定风险人群。寻找这些标记物取决于每年的普查，而当这些标记物被找到时，病情多已进展，部分病人的预防时机亦已错过。因此，不单纯依赖于临床标记物而早期发现风险人群成为疾病防治者的迫切需求，也是解决看病难、看病贵的关键点。但不幸的是，许多慢性疾病无法找到其危险因素，无法确定风险人群，如类风湿关节炎、红斑狼疮、肿瘤等，预防性治疗无法实施。因此科学家们把研究重点放在它的慢性进展期，寻找慢性疾病的共同发展规律，阻止病程发展成为多学科共同努力的方向。

美国国家癌症研究中心主任Eschenbach提出了与癌症共生存的理念。他认为，人们不应该把癌症看作是医生束手无策的终末期疾病，而是一个病理过程。我们的治疗理念已从“寻找而消灭之”转到“瞄准而控制之”，我们不应期盼“神奇的子弹”而应建立“神奇的策略”。这一“神奇的策略”需要多领域（基础研究及临床实践，政府部门及广大民众）及各学科（物理、化学、药学、医学、伦理学等）的共同努力，发现新的早期诊断疗法，可靠的监测病程发展的标记物，精确的靶向，安全有效的药物，及时合理的干预治疗，将恶性疾病转变成急性、慢性疾病，逆转及延缓慢性病病理，与疾病共生存，把它们带进坟墓。3迎接新挑战及探索新科学人类基因研究的进展使这一需求得到满足，并成为可期待的目标。1953年Watson教授发现了人类遗传密码DNA后，当代科学家为解开这一双链人类基因密码而不懈努力。1985年，“人类基因组”项目启动。至2003年，经数百位科学家的努力及30亿美元投入的支持，人类30亿个碱基对及近3万个功能基础序列被描绘出来。人们期待着每一个新降生儿都接受这一生一次的基因序列检查，保存在U盘中，随时解析生命密码；期待着这一科技的革命让人们预知一生中可能遇到的疾病危险，并通过与医生配合，及早通过改变生活方式，改善环境，适时用药来预防及治疗，延缓疾病的发生发展。但这种期待是否能实现目前尚不得而知。

人类并未止步于发现基因，科学家们正试图改善基因。在美国有一个著名的男孩，一生都生活在与世隔绝的气球内，被称为气球中的男孩。他一出生即被诊断为基因缺陷疾病─严重混合型免疫缺陷综合征（SCID），由于T细胞无免疫功能，他不能抵抗自然界任何微生物。美国宇航局为其特制了与世隔绝的宇航服，他在其中生活了12年。12岁时，在他的强烈要求下，实施了骨髓移植，但他的免疫系统无法抵抗他妹妹骨髓中的EB病毒，淋巴瘤在体内生成，4个月后男孩夭亡。1990年安德森医生将生成T细胞受体的正常基因装入腺病毒的基因组中，将重组病毒输入4岁患SCID病的小女孩Ashanti体内，完成了人类第一例基因治疗的壮举。Ashanti生活良好，恢复了正常免疫功能。但是人们认识疾病和控制疾病的道路是曲折的，继Ashanti之后，法国医生实施了10例ACID基因治疗，近期疗效良好，T细胞恢复正常，但5年之后，2例病人发生了T细胞剧烈增多，淋巴瘤生成。进一步研究发现，以病毒为载体转入的基因未转入病变基因部位，而是形成了致癌启动基因。新的科学发现及尝试给我们带来了新希望，同时也带来了新的问题及挑战。4新科学需要新思维爱因斯坦曾经说过，“我们面临的最大问题是总想在发生问题的层面上寻找解决问题的方法”。如果不更换思维方法就没有“相对论”。面对21世纪的科学及社会发展，我们应该认真思考，跳出传统的以器官为线索的“盲人摸象”的思维方法，实现多学科的合作，多国的合作，走向大一统医学。接受新生事物，容忍失败。如今的摩天大厦是建立在多次地震倒塌、洪水冲垮的失败的建筑经验基础之上的。我们中国人尤其需要这一品质，对摸索者尊敬，对失败者鼓励。我们步入了信息时代，一个主题词可检索出数万个内容，真假难辨，这需要我们的智慧。1988年，Kernick在Lancet发表的文章中指出“不确定性是医学领域的灰色地带，要与不明确共生存，在无能力找到事实真相的时候，最好的方式是坚持诚实。”我们认识真理的能力太有限了，往往随着一个新的科学方法及手段的出现，我们看问题的角度及视野会发生变化，展现在我们面前的景象会随之而变。新的现象呈现，我们能做的是真实地描述它、接受它，形成新的理念，直到更接近事实的结果产生。1928年Dublin医生预测人类寿命的极限是64.5岁，之后科学家多次预测人类寿命均趋于保守。WHO大胆预测2020年人类平均寿命为90岁，我们现在活着的人都有机会看到满街走动的百岁老人。长寿是我们的追求，人类的长寿需要医学科学的保驾，长寿会带来新的疾病挑战。科学是无边界的，通过全世界政治家、科学家及患者的共同努力，利用自然科学及人文科学研究成果，更准确地认识疾病的规律，改善人类基因，改善病程，改善生存环境及生活习惯，在了解疾病的过程中，与疾病共生存。▼▼▼荐读1生了病，您仍可以拥有健康2好医生的一句话，让病人受益无穷3中国创造：有效、无毒的“良药”4“赋能”于病人是未来医学的第一共识：造就智慧病人5本不该再在中国发生的悲剧6最好的药就在你手里，别浪费！