急性腹痛，肠梗阻背后之背后元凶：回盲部回肠+系膜束带形成，腹膜结核
天等
影像
人必须相信自己，这是成功的秘诀
You have to believe in yourself. That's the secret of success.
女，67岁。CT210106010
主 诉：腹痛半天
现病史：患者自诉2021年01月04日12时许在无明显诱因下出现腹部疼痛，为阵发性疼痛，无他处放射痛，开始疼痛程度轻，能忍受，无畏寒、发热、呕吐、腹胀、腹泻、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰，病后未予特殊处理，腹痛未见好转，逐渐加重，难忍受，今为诊疗遂来院就诊，拟诊"腹痛待查" 收住院。患者近来精神、睡眠、食欲可，小便正常，大便减少，肛门有排气。
既往史：既往2009年因左下肢感染行左小腿截肢手术；2020年11月因腹痛在天等县中医院住院治疗（具体诊疗不详），否认有高血压、糖尿病、冠心病病史，否认有肝炎、肺结核等传染病史，无输血史，无药物过敏史，按时预防接种，具体种类欠详，其它系统回顾无异常。
个人史及婚育史：出生、成长在原籍，平素在家务农，未到过流行病疫区，无长期在外居住史，生活及居住条件一般，平素无烟酒嗜好及其它不良饮食习惯，无毒物及放射接触史，否认精神创伤史，
月经及婚姻史：绝经期，平素月经规律，无白带异常、痛经史，已婚，子女均健康。
家族史：否认有传染病史，无类似病史，无遗传病史。
病例特点：1.女性患者，67岁，起病急，病程短。2.主要表现为左下腹部疼痛，呈阵发性疼痛，无腹胀、呕吐、腹泻，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无血尿、脓尿及尿痛。3.既往2009年因左下肢感染行左小腿截肢手术；2020年11月因腹痛在天等县中医院住院治疗（具体诊疗不详）。4.查体：T36.3℃、P 76次/分、R 20次/分、BP134/84mmHg，神清，精神可，心肺查体未见异常，腹平软，对称，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以左下腹部压痛为甚，无反跳痛，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音，左下肢小腿缺如。5.辅助检查:彩超：膀胱壁毛糙并尿潴留，双肾积水、双侧输尿管全程扩张，腹腔肠管扩张
特点：
1、老年女性，腹痛，急性起病；
2、DR：肠梗阻征象，肠管积气扩张，并见多个小液平面影。2021.1.4-1.6梗阻加重。
3、CT肠管梗阻，梗阻部位判断为回盲部位置，该部位肠壁增厚，并见渗出性改变；
4、回肠末端管壁见套入管内的细端，扩张段内见液平面影，小网膜囊系膜受牵拉。
5、肠系膜脂肪间隙污垢征，增强扫描见散在渗出性改变及小结节状病灶。
影像学考虑：
1、明显肠梗阻部位位于回盲部
2、回盲部肠壁炎症，并考虑回盲部套叠？
3、肠系膜炎症。
手术所见
全麻下行腹腔镜中转开腹肠粘连松解术+肠减压术+大网膜部分切除术+腹腔引流术+输尿管镜检术，术中见：腹腔内见广泛粟立样结节遍布整个腹腔，内含黄色清亮液约100ml，盆腔及右下腹粘连明显，分离后见距回盲部近端约15cm处回肠与系膜束带形成并嵌顿梗阻，梗阻部位以上肠管充气、扩张,水肿明显，空肠、回肠、结肠未见穿孔，亦未触及明显肿物，肝脏、胆囊、脾脏未见异常。
小结：
腹膜结核，慢性病程导致系膜增厚形成束带，导致回盲部肠壁对称性增厚，回盲瓣挛缩或固定开放、或束带形成导致局部肠管肠腔狭窄，引起肠梗阻。
病变肠管周围局限性炎症表现为脂肪间隙模糊、结核性腹膜炎、肠管或系膜云絮状聚集， 其中结核性腹膜炎表现为腹盆腔积液及饼状腹膜。肿大淋巴结主要分布于肠系膜根部，主要表现增强扫描呈典型环形强化，或粟粒性强化结节影，部分淋巴结钙化。
本病例无特异性临床表现，临床上急性腹痛就诊，影像学以肠梗阻改变为典型征象。CT判断梗阻部位位于回盲部，肠管炎症的改变。肠系膜炎症及结核的影像学表现并不非常可靠，需要肠镜加病理活检，发现干酪样坏死性肉芽肿或抗酸染色阳性最终确诊。临床医师可在肠镜及病理检查基础上，综合临床病史、PPD 试验、T － SPOT． TB试验、胸部高分辨 CT、CTE 等多方面结果进行诊断。
END