局灶节段性肾小球硬化的60条常识
1.局灶节段性肾小球硬化，简称FSGS，黑人发病人数较多，在我国，是相对不那么常见的一类肾小球疾病
2.我们每侧肾脏大约有200万个肾单位。1个肾小球和肾小管组成1个肾单位，肾小球，是承担肾脏过滤血液的主要功能单位
肾小球示意图▽
3.下面解释一下局灶和节段的意思
4.局灶性病变和弥漫性病变：局灶性指的是，在肾穿刺病理光镜下看到，小于50%的球受累。弥漫性指的是大于50%的球受累。
5.节段性病变和球性病变：节段性指的是，在肾穿刺病理光镜下看到，一个球小于50%毛细血管袢受累；球性指的是一个球大于50%毛细血管袢受累
6.用一张示意图表示就很好懂了：
7. 由于FSGS病变分布不均，加上穿刺取材，球不够（少于15个）等问题，FSGS有时会被误诊和漏诊，比如将FSGS诊断成微小病变
8. 根据病因，可以将FSGS分为4大类： 原发性，继发性，遗传性和原因不明性
9. FSGS是自己发生的，叫做原发性FSGS
10. FSGS是由别的疾病引发的，叫做继发性FSGS
11. 任何局灶分布特点的肾小球疾病，在愈合阶段，都可以继发FSGS
12. 就好像，本来肾脏里有一些伤口，伤口愈合形成了硬化疤痕
13. FSGS常见的继发因素，IgA肾病、IgA血管炎（紫癜性肾炎）、狼疮性肾炎；
14. 以及肾小球适应性代偿，肥胖相关肾小球病、孤立肾、先天肾发育不良、出生时早产、低体重（肾单位少），可以继发FSGS
15. 此外，病毒感染或药物也可以继发FSGS，比如艾滋病毒、巨细胞病毒、EB病毒、毒品、干扰素、双磷酸盐
16. FSGS是因为家族遗传引发的，叫做遗传性FSGS
17. 还有少数FSGS“四不像”，不是原发性FSGS的特点，也排除了继发性或遗传性，叫原因不明FSGS
18. FSGS是通过单个或多个病因，最终导致足细胞损伤的结果，因此，也被称为“足细胞病”的一种
19. 诊断FSGS需要靠肾穿刺。确定是哪一类FSGS，我们通常需要结合患者临床病史、病理、基因综合判断
20.区分清楚FSGS是哪一类非常非常重要，因为治疗方案是截然不同的
21. 下面讲讲各个不同类型FSGS的发病特点
22. FSGS可以发生在任何年纪阶段，没有明显的年龄偏好
23. 原发性FSGS，发病时一般以肾病综合征急性起病
24. 肾病综合征是什么样的呢？肾综患者有非常突出的特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症
符合2条件即为肾病综合征▽
25. 继发性FSGS，大多不表现为肾综（也有的是肾综），起病比较缓慢，蛋白尿相对原发性FSGS没有那么多，一般没有低蛋白血症，水肿也不那么明显，因为缓慢隐蔽，经常发现时已伴有肾功能不全
26.有研究认为，继发性FSGS通常没有低蛋白血症，可能是因为起病没那么急，蛋白尿缓慢增多，身体有时间去合成蛋白质来弥补尿液中漏出去的蛋白质
27. 因此，从临床表现上来说，有显著肾病综合征特点，且没有继发因素，最有可能是原发性FSGS
28. 没有肾病综合征特点的，更有可能是继发性FSGS或遗传性FSGS
29. 再结合肾穿刺病理、基因检测，通常可判断是哪一类FSGS
30. 下面讲讲FSGS基因检测
31. 基因检测用于诊断遗传性FSGS，建议找专业的机构去检测
32. 有 家族史 （家里面多个成员有肾病）、 儿童或婴幼儿时期发病 、 治疗 效果不好 （对激素或钙调磷酸酶抑制剂初始免疫治疗没有反应），以及有眼耳肾等综合征表现的，这些患者建议做基因检测
33. 基因检测可以让遗传性FSGS患者避免不必要的激素和免疫抑制剂，有些类型的基因突变查出来后有药可治（介绍过一个病例→ 基因突变 ）
34. 基因检测对生孩子、肾移植也有重要指导意义
35. 初始治疗对激素或钙调磷酸酶抑制剂有反应的患者，通常不需要基因检测，基本可以确定是原发性FSGS，因为很少遗传性FSGS会对免疫抑制剂有反应
36. 这张流程图，是判断FSGS类型的整体临床思路：
37. 不过需要指出的是，基因检测阴性，并不能排除遗传性FSGS，因为有些患者是新的基因突变，尚未被科学认识
38. 下面讲讲FSGS的治疗
39. 原发性FSGS通常需要用到免疫抑制剂方案
40. 而继发性和遗传性 FSGS 患者通常采用针对相应病因治疗。比如肥胖者减肥，降低肾小球内压力治疗，例如RAS阻断剂
41. 下面这张图截取自顶级医学杂志《新英格兰医学期刊》关于FSGS治疗
42.激素抵抗是指，足量激素16周，蛋白尿不能达到部分缓解
43.激素的介绍→激素
44.RAS阻断剂的介绍→RAS阻断剂
45.钙调磷酸酶抑制剂的介绍→环孢素；→他克莫司！
46.限盐的介绍→盐
47. 对于激素依赖，钙调磷酸酶抑制剂不耐受的患者，也可能使用其他免疫抑制剂，环磷酰胺（→环磷酰胺）、霉酚酸酯（→骁悉）
48. 一些较新的治疗方案，也可能对FSGS有效
49. 生物制剂→利妥昔单抗
50. 格列净类→ SGLT2i
51. 下面说说FSGS的预后
52. 根据肾穿刺特点，FSGS病理可分为5个类型：塌陷型、细胞型、门部型、非特异型、顶端型。塌陷型预后较差
53. 判断FSGS预后最有力的证据，是 患者对治疗的反应 ，治疗反应好，预后好；治疗反应差，预后差，尿毒症风险较高。
54. 治疗反应分为3波情况： 完全缓解、部分缓解、不缓解
55. 完全缓解是指尿蛋白定量下降到0.3g/天以内，血白蛋白正常，肾功能正常且稳定
56. 部分缓解是指尿蛋白定量下降为峰值的一半以上（峰值就是尿蛋白最高的时候）且＜3.5g，肾功能较稳定。（比如一个人尿蛋白定量10g，下降到2.5g，这叫部分缓解；一个人尿蛋白定量8g下降到4g，这个不算）
57. 不缓解是指持续性的大量蛋白尿
58. 我们来看一项FSGS长期预后的随访研究：如果对治疗反应差，持续性的大量蛋白尿不缓解，随着时间延长，越来越多患者进入了尿毒症，10年肾脏存活率50%多。而如果蛋白尿能缓解，对治疗反应好，预后将大大改善
59. 即便完全缓解，也不要掉以轻心，依然有40%患者复发。因此，一定要做好定期随访监测，定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量（或ACR和PCR）、血压和血肌酐，出现问题及时找医生
60. 疗效不佳的肾友，肾脏罢工后，并不意味着生命的结束，可以进行替代治疗，透析或肾移植。原发性FSGS肾移植有较高的复发率（30%-70%），而遗传性FSGS肾移植复发概率非常低（0-8%）。技术在进步，透析患者的生活质量和生存寿命不断提高，伙伴们不要放弃呀！