姚荷生诊治小儿夏季热的特色
作者：姚芷龄 刘英锋 黄利兴
1 概说
小儿夏季热是一种小儿特有的非感染性发热的综合征, 因其发病具有很强的季节性,故称夏季热。中医因此也有近 似的名称 — — — 疰夏,并且因其表现不仅有发热,而且多伴随 “ 上渴下泻”的特点,故(南昌)又有 “ 天干地漏”的形象俗称。 西医对此病的发病原因认识不够明确,而中医则从天人相应 的整体观念出发,认识到此病是内外两因相互作用的结果, 即小儿稚体,气质较弱,不能耐受夏季暑气之逼迫所致。具 体来说,内因与心脾有关,外因则与暑气的湿热两性有关,因 为夏天为少阴君火、 少阳相火、 太阴湿土三气合行其令之季, 火土交蒸,故产生湿热相合的时气偏胜之暑气,一般成人形 气充实,则较能耐抗其气,而小儿阴阳未充,形气皆弱,尤其 是心脾偏弱者,心属火而通于夏,脾主湿而通于长夏,则很容 易因 “ 暑喜伤心” 、“ 湿喜困脾”而为暑气湿热之性所伤。热耗 其津则渴,湿困其气则泻,湿郁热蒸,气失透达则身热自现。 因此,比较西医输液退热等一般对症处理,中医特别注重因 人因时的辨证论治,故在诊断治疗方面,显示出突出的优势。
2 诊治特点
姚老认为:中医虽然对夏季热也有近似的病名,但诊断 治疗并不依此为据,而是强调从其发病机理的一般规律中寻 求具体的病因病机特点,选择针对性的治疗方法,才能达到 治病求本的效果。小儿夏季热,其发病的一般机理是体弱受 暑,但临床诊断还须根据小儿体虚之偏阴偏阳、 所受暑气之 热多湿多,分别其具体证型,才好确定治法与方药。大体而 言,分暑热伤津与暑湿伤气两大类,因此治疗还需在扶正解 暑的一般原则下,严格区别养阴与益气、 清热与除湿的主次 关系。方药方面,则恰好有二张同名方剂,可为蓝本:一个是 李东垣的清暑益气汤,一个是王孟英的清暑益气汤。前者侧 重益气除湿,后者侧重清热生津。另外,象生脉散、 益元散、 清络饮、 七味白术散等名方,也是随证选用和化裁的有效参 考方。
值得注意的是,小儿夏季热有时发热较高,西医喜用发 汗退热之剂,有些中医也唯恐退热不及而重用寒凉清热之 品,这都不符合小儿疰夏以虚为本、 以热为标的病机本质,很容易造成汗伤津气、 寒凉败胃的不当治疗,造成不仅热退而 复升,而且会因正虚更不耐暑气而病势缠绵,以致每年入夏 即易复发的不良后果,这都与中医辨证论治精神所不容,作 为中医临床者,尤须切记此忌。
3 姚老会诊两例小儿夏季热纪实
1970年暑期,姚老应邀前往省儿童医院,会诊因久热不 退、 腹泻不止以致营养不良的小儿患者。儿科王主任从病孩 中挑选了2例男患儿(分别为2岁、3岁,后文简称为甲儿、 乙儿 ) , 经检查均再次确诊为夏季热、 重度营养不良。认为西 医治疗已无更有效的办法,建议以中医治疗为主。
中医会诊方式:两患儿母亲先后代诉病情,姚老分别口 授中医四诊情况以及初步印象,并给与不同的立法、 处方和 饮食宜忌等,同时由王主任亲笔记录(采取有言必录的方 式)。会诊完毕,王主任问:“ 此两患儿均由西医确诊为夏季 热,重度营养不良,而您的诊断,甲儿为暑热伤津,乙儿却是 脾虚受暑,难道中医认为这是不同的病吗?”姚老答曰:“ 对这 两个病例,中医也有比较近似于西医的同一病名,医书上称 疰夏’,地方名(九江)通称 ‘ 渴、 泻、 烧’ 等,但中医素来不太 重视病名,认为治病在于求本,即注重寻找具体的病因与病 机。病因为暑,两儿似同,但具体比较,甲儿偏重于暑热,乙 儿偏重于暑湿,故前者热易伤津,后者湿令脾虚,因此病机同 中有异,诊断自然有别了。 ”
王主任又问:“ 先生区别其异同,根据为何呢?”姚老答 曰:“ 根据正是辨证所得。两儿之病,同发于夏,主症同具消 渴、 泄泻、 尿多、 久热不退,这是他们的共同之处。但甲儿消 瘦,皮肤失去弹性,面色薄白,唇舌俱红,烦哭声高,张目不 眠,渴喜冷饮,大便色深,指纹青紫;乙儿面色黄滞,微微浮 肿,唇舌俱淡,倦怠嗜睡,有时烦哭,其声却较低微,渴时不一 定要求饮冷,大便如蛋花(色淡 ) , 这又是他们各显其偏的不 同特点。 ”
王主任进一步问到:“ 同一疾病何以会机转不同呢?”姚 老答曰:“ 中医认为,同一邪气侵犯人体,会随各人体质或用 药之不同而发生寒热不同的从化,因而对机体的阴阳伤害也 就各有侧重之不同。夏季暑气为湿热合邪,两儿体型不同,一个瘦一个肥,一薄白一黄滞。白而瘦者,素体偏燥,黄而肥 者,素体偏湿。所以,尽管同受暑邪,但甲儿则从燥化而伤 津,乙儿则从湿化而伤气,中医即可据此两者的体态神色的 截然不同,综合分析,作出不同的病机诊断。 ”
王主任一边点头一边称道:“ 原来如此。甲儿的病机既 属热伤津,因而您对他的治疗定为清热生津;乙儿的病机既 属脾虚受暑(暑湿伤气 ) , 因而治疗定为清暑益气 ⋯⋯您能否 把两者的方药大意也相应地介绍一下呢?”
姚老高兴地说到:“ 这样就真正懂得了中医辨证论治不 同于对症治疗,而是针对不同病机调整机体的,即只要根据 ‘ 治病求本’ 的精神,采取 ‘ 补偏救弊’ 的原则,就可以灵活地 选方遣药了。甲儿处方为生脉散(人参、 麦冬、 五味子)合清 络饮(西瓜翠衣、 鲜荷叶边、 鲜竹叶、 丝瓜皮、 鲜银花、 鲜白扁 豆花 ) , 乙儿的处方为李氏清暑益气汤加味(黄芪、 党参、 炙甘 草、 当归、 麦冬、 青皮、 葛根、 升麻、 泽泻、 五味子、 陈皮、 黄柏、 神曲、 白术、 苍术、 生姜、 红枣)。两方比较,前方性味纯属甘 寒,生津之药较多,故适合甲儿之暑邪偏热、 伤津较重之证, 后方性味侧重甘温,益气之品较多,切合乙儿之暑邪夹湿、 伤 气较甚之证。 ”
王主任又说到:“ 这样看来,理、 法、 方、 药的相互区别,大 致明了。那么在饮食宜忌方面,您说甲儿可大量吃西瓜代 茶,乙则不能吃西瓜,甚至不能吃水果,而宜用陈仓米(或陈 谷)、 灶心土煎水代茶,同一解渴而不同宜忌,这与遣方用药 是否同出一理呢?”姚老点头答到:“ 渴虽同属津液不足,但甲 儿之渴纯属津为热耗;而乙儿之渴则另为气不布津。西瓜甘 寒,俗称天然白虎汤,清热即可护津;陈仓米、 灶心土甘温益 脾,乃助气而后可以布津,看似饮食宜忌,本质上与选方遣药 实属一致。 ”
王主任又问:“ 您能否大致估计一下他们的治疗效果? 是否其愈期会完全相同呢?”姚老答道:“ 据初步估计,愈期当 在五至七天。 ”姚老又反问到:“ 王主任,我倒想问问您看,这 两个患儿哪个先恢复呢?”王主任思索后答到:“ 从营养不良 的程度来看,甲儿重于乙儿,当然应该是乙儿先好啦!”姚老 笑而言之:“ 我则恰恰认为甲儿好得要快些,乙儿恢复得恐怕 要慢些呐!”王主任不解地问到:“ 哦,这些都是您的经验所 得?还是理有所本呢?”姚老回答:“ 中医本有理论认为,自然 气化之契机是五日为一候,七日为一期。人禀气于自然,故 五至七日,病情也应有一个显著的变化。至于两儿愈期的先 后,我也是根据发病机理,作出的推论。甲儿为暑热,热为阳 邪,其性急迫,其进速,其退亦速;乙儿为暑湿,湿为阴邪,其 性濡滞,其病缓,其愈也缓,理论如是,经验上似亦多数得到支持 ⋯⋯不过,这种理论与经验,其可靠程度如何,缺乏严格 纪实的科学印证,借此机会,想求您作一次严密观察,得到可 靠的答复。 ”王主任答曰:“ 这完全是我应该做的事,保证亲自 观察,到期汇报不误。 ”
3天之后,两患儿的病情明显好转,五天后发热均退,体 检均已趋愈。甲儿已嬉戏如常,但乙儿则下地不久即倦依母 膝。姚老复诊,再给乙儿处与六味白术散2剂,带药出院,回 家调养。
经过这次会诊,王主任深有感触地说:“ 我作为一名西 医,常听说中医辨证论治,但从没有留心观察,通过这次中西 医双轨会诊,确实使我看到了中医治病的特色。因此,也使 我考虑到今后的中西医结合,究竟应怎样做才能更好地保持 和发扬这种特色。 ”
4 按语与评述
众所周知,中医的疗效好坏,并不决定于药物的贵贱,也 不决定于什么秘方、 验方,在上文所介绍的会诊案例中,所用 之方药,生脉散、 清络饮、 清暑益气汤等,都是每个临床医生 (包括西学中的医生)所熟悉的常用方剂,但能否贴切地选 择,有效地运用,关键在于辨证是否准确,所谓以证定法,以 法定方,才能有的放矢,达到预期疗效。
鉴于现行的中西医结合研究,往往偏重于方药实验,甚 至不少西学中者认为中医有效,根在方药,而一提到辨证论 治,就觉得是舍近求远,殊不知中医方药特效的发挥,必须建 立在理论指导下严格辨证论治的基础上,所谓用药必须 “ 谨 守病机,各司其属”,才能达到 “ 以偏纠偏”的治疗作用,否则 误认为 “ 特效”而见病发药,随意滥用,不仅会张冠李戴而失 去应有的疗效,甚至会违背机制,造成 “ 以偏助偏”的反面效 果。
姚老看病,最强调对发病机理的认识,他常说,掌握了发 病机理,不仅能有效地指导辨证论治,而且还能预测治疗效 果与疾病的愈期转归。以小儿夏季热的发病机理来看,其所 以发热,是暑天不能汗出透热于外,而不能汗出的原因是津 气不能达表作汗,津气不能达表的原因又是津为热伤、 气为 湿困,故治疗机制,必须是清热以生津,运湿以开气,使津复 气达,则自能作汗透热,所谓 “ 暑令当以汗出”则不能发热。 因此,其疗效过程,自然是暑先平而口渴先止,湿渐化而二便 转常,最后随之津气平复才能作汗而退热。如果见名(夏季 热)思义(退热 ) , 急于退热,甚至外用冰敷、 内服苦寒,不仅难 以达到理想效果,甚至适得其反。因此,学中医而用中药,不 愿精通医理,执求唯方唯药,实是一种舍本逐末、 欲速而不达 的错误举措。
摘自江西中医药2002.04