经验积累（2021.9.23）：随访消失的“高”危实性结节，能从中找出什么细节说明它不是癌？

前言：如果肺结节经过多家医院看诊，都认为是风险高的，可能是肺癌的，但它们最后在随访观察后消失了，那么这种病例就非常有意义，我们回顾分析它的影像特征，去找出它之所以不是恶性的蛛丝马迹，就如术前以为良性可能性大的，若术后却是恶性，我们同样可以回顾分析术前诊断时漏掉了哪些重要细节信息。这样，我们在不断的回顾分析总结中，才能不断进步，看片的水平才会慢慢提高，会有更高的诊断符合率。今天分享一个前几天门诊碰到的肺结节复诊病例，他是于今年5月底在义乌某医院检查出来的肺结节，此后也到杭州某省级医院就诊过，都告诉他是高危的结节，但好在都建议他适当随访后再考虑手术与否。这次复查，他专程又跑来金华看我的门诊。

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我们先来看这次来金华复查的影像，因为依据其原来的报告，是左肺下叶的实性结节，我们没有发现原来的位置有异常病灶在：

近4个月前义乌检查的CT可不是这随的，而是下面这样：

可见左下叶近膈面有实性结节，后面我们将会展示薄层的图像，来分析其影像特点。先来把以上几幅图的差不多相同层面放一起对比下，以说明一是基本同层面对比影像的变化，二是确实结节不见了：

以上三组图都是粉色箭头与绿色箭头示特征性的结构（血管位置及形态等），以说明基本在同层面，红色圆圈部位是本来结节所在的部位和目前已经不见病灶了的对比。可见确实是吸收消失了！为什么会这样呢？原来医生也多认为是高危的实性结节的呀！我们来看当时薄层的影像，并回顾分析下为什么它不是癌：

上图示病灶有血管进入（桔色箭头），有表面毛刺样（蓝色箭头），病灶整体上看也有点圆形的，但回头看不太符合的是病灶中间密度低一些（黄色细箭头所指），我们在肉芽肿性炎中容易见到这样的影像，实性，中间低密度（坏死）。

上图示病灶有血管进入（桔色箭头），病灶似有膨胀性，边缘也不是很光滑

上图是回头看不太符合恶性的地方，砖色箭头示病灶的边比较平直，显然缺乏膨胀性，中间也有低密度点状区域。

上图砖色箭头同样示病灶的边缘比较平直

病灶边缘平直，中间有低密度区域，整体看缺乏膨胀性

上图示病灶多发，主病灶旁还有卫星病灶，形态也不规则

上图示主病灶似乎是混合磨玻璃，绿色箭头所指有磨玻璃成分似的，但影像质量欠佳，不可靠。旁边还有多处病灶，也是实性的结节。主病灶是有血管征的。

上图示主病灶边缘平直（砖色箭头），虽有血管征（桔色箭头）但整体缺乏膨胀性，也无明显收缩力，又是多病灶共存，用恶性不容易解释。

上图主病示有血管征（桔色箭头），有细毛刺征（紫色箭头）也有一定膨胀性，但仍实性不是很密，中间似乎有多个点状低密度区域，比较容易是炎性，肿瘤一般应该更致密。周围仍见多病灶。

上图层面的主病灶看上去不舒服，这个层面比较像恶性，密度高，低密度区不典型，有血管征，甚至血管弯的样子，紫色箭头所指处也有毛刺征。同样多病灶在是不符合之处。

上图层面也有些像恶性，至少不能排除

上图这个层面又发现病灶多个边缘比较平直，缺乏膨胀性，虽紫色箭头所指处似有毛刺，蓝色箭头所指似分叶，但仍非表现为典型的恶性影像特征。需要观察或进一步检查。

上两图也是显示实性结节，但最后一幅图的部分区域是像磨玻璃的。

我们看完了这些薄层的影像，又知道病灶已经吸收消失，回顾发现其虽有毛刺、血管征、分叶、部分层面膨胀感，恶性不能除外。但有以下影像特征提示其非恶性：多个层面见边缘平直，缺乏膨胀性；多个层面见病灶内部有低密度区域符合液性或坏死；多病灶并存，且都是偏实性，这在肺癌中少见，多病灶是恶性的往往都是磨玻璃结节才会。

所以对于多发实性结节，即使轮廓较清，边缘有毛刺，甚至有血管征，如果不是很密实的，膨胀或收缩力均不够的，我们不能急于手术，应适当观察随访。