指南发布 ｜ 2021 APASL免疫抑制治疗相关HBV再激活指南要点解读
慢性乙型肝炎（CHB）是一个全球性的健康问题。近年来，随着免疫抑制治疗（IST）在癌症化疗、风湿性疾病、炎症性肠病、实体器官移植等各种疾病的广泛应用，携带乙型肝炎病毒（HBV）的患者在接受IST后出现的HBV再激活是导致急慢性肝脏衰竭甚至死亡的重要原因，这也是亚太地区一个主要的健康问题。
为了更好地帮助临床医生有效预防和管理IST相关HBV再激活，降低其发生率和死亡率，亚太肝脏研究协会（APASL）指导委员会，邀请了来自亚太地区21个国家/行政区域多个领域（包括肝病、肿瘤、风湿病、移植、肾病和介入等）的专家，共同制定了IST相关HBV再激活临床实践指南（以下简称指南）。目前该指南已于2021年8月发表在Hepatology International 杂志上[1]。
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IST相关HBV再激活指南的推荐意见
本次APASL关于IST相关HBV再激活指南的推荐意见，主要围绕着HBV再激活的定义、重点筛查人群、筛查项目、疾病管理以及肝功能检查展开。下面就是指南的推荐意见要点，我们一起先睹为快。（上下滑动查看）
一、HBV再激活的定义
1.慢性HBV感染的加重（HBsAg阳性）。
①HBV DNA较基线升高≥2 log。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
②基线HBV DNA不可测者，出现HBV DNA>100 IU/mL。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
2.IST治疗后，既往HBV感染的患者（HBsAg阴性，抗-HBc阳性）出现HBV再激活。
①HBsAg发生血清学逆转，从HBsAg阴性变成了HBsAg阳性。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
②HBsAg维持阴性的情况下，HBV DNA不可测变为可测。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
二、重点筛查人群
所有计划接受IST的患者均应接受筛查。
[证据等级—II-1 推荐等级-1]
三、筛查项目
1.应筛查HBsAg、抗-HBs、抗-HBc。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
2.HBsAg阳性的患者，需考虑增加HBsAg和HBV DNA定量检测
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
3.所有HBsAg阳性和HBsAg阴性、抗-HBc阳性的患者均应由肝病专家评估肝纤维化程度。
[证据等级—III 推荐等级-2]
四、疾病管理
1.下列患者采取预防性核苷（酸）类似物（NA）治疗是必要的，针对中风险和高风险组可以挽救患者的生命。（风险分层详见下文）
①高风险组，所有HBsAg阳性或HBsAg阴性但抗-HBc阳性的患者。
[证据等级—I 推荐等级-1]
②中风险组，所有HBsAg阳性和抗-HBc阳性且伴有晚期肝纤维化/肝硬化患者。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
③低风险组，所有HBsAg阳性或HBsAg阴性但抗-HBc阳性且伴有晚期肝纤维化/肝硬化的患者。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
2.NA优选恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。
[证据等级—I 推荐等级-1]
3.IST结束后6个月，应考虑NA停药。
①适用于HBsAg阳性、无晚期肝纤维化/肝硬化的患者。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
②适用于NA治疗前HBV DNA低载量（＜2000 IU/mL）的HBsAg阳性患者。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
③适用于维持HBsAg阴性但抗-HBc阳性的患者。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
五、肝功能检查
1.下列患者应进行肝功能检查（每3个月检查一次，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素、白蛋白、球蛋白等）。
①中风险组，HBsAg阴性但抗-HBc阳性且无晚期肝纤维化/肝硬化的患者。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
②低风险组，HBsAg阳性或HBsAg阴性但抗-HBc阳性且无晚期肝纤维化/肝硬化的患者。
[证据等级—II-2 推荐等级-2]
③若ALT＞2倍基线值，需检测血清HBsAg和HBV DNA水平，若患者HBsAg发生血清学逆转和/或出现HBV DNA可测，则立即进行NA治疗。
[证据等级—II-2 推荐等级-1]
HBV再激活的免疫发病机制
目前认为，IST引起HBV再激活及其导致的严重肝炎发生与肝细胞中cccDNA的持续存在有关，但具体机制未被阐明。该指南中给出了部分答案。
参考文献;
[1]Lau G, Yu M L, Wong G, et al. APASL clinical practice guideline on hepatitis B reactivation related to the use of immunosuppressive therapy[J]. Hepatology International, 2021: 1-18.
*本材料的目的是通过介绍有关医学和科学信息和进展，提高医学专业人士的医学知识。因此，本材料仅供医学专业人士使用。本材料并非药品广告。读者不应参考或依赖本材料的任何内容，做出购买或使用任何药品的任何决定。