【专题】影像诊断思维
摘自《何灿熙学术论文选集2003》
何灿熙：主任医师，教授，放射科主任导师，中华放射学会佛山分会名誉主任委员。毕业于青岛医学院本科，从事临床教学工作40多年，有深厚的专业基础和理论深度，有较强的常规X线、CT、MR的综合诊断能力，熟练掌握各系统病变的诊断技术和方法，尤其是骨关节、呼吸、循环、消化系统有较高水平和学术造诣。
诊断思维是较深层次的问题，它指导着诊断全过程，是诊断报告的精髓所在。
理论固然重要，无理论，一片空白；如果熟读书，不善思考，也不会转化为能力。有的人问其书本理论可对答如流，而面对现实却束手无策。在人才培育上应着重提高独立思考和创造思维能力，理论与方法并进。思维能力集中表现在：观察能力；概括能力；想象能力；分析能力；推理能力和判断能力。而这些又都是遵循一定的思维法则的。思维能力决定个人能力的大小，同等学历同等程度者，将来拉大差距也在于此。
1、辩证思维
影像是病变瞬间、间接、局部、表面、静止的现象，通常显示的是大体病理解剖的二维或三维图像，需要运用形象思维将其组合成整体，把握形象的特征去了解其性质内容。主观、片面、孤立、静止观点是无法认识事物，唯有辩证思路。
下面着重谈谈影像诊断最常运用的几个观点。
(1)普遍联系观点
众所周知，任何疾病其临床、影像、生化等改变都不是孤立存在的，有着纵横联系。因此，诊断一个病就要尽可能了解疾病全过程的各个侧面，综合各种手段获取的信息，全面地去考量。
例如患者主诉髋关节不适，X光片发现局部关节间隙变窄，骨质有破坏，有医生贸然诊断结核，其实是AS。仅凭某些改变就下结论是不够的，除非很典型，因为“异病同影”的情况太多，许多疾病都有相似表现。对此，应如何考虑？首先要分清是单关节抑系统病变的局部表现，要排除很多情况，要结合临床、化验，或补充必要的检查手段，搜索支持你设想或排除某诊断的影像证据，综合来考虑。年轻人特别要注意观察骶髂关节，看有否异常，如有，就要考虑为血清阴性关节炎这类系统性病变；年长女性，就要多注意其他关节尤其是双侧腕部，如有异常，很可能是类风湿……同样，因缺乏整体观念，常把一些如甲旁亢、痛风、血友病等全身病变误诊为单关节病变。又如有的医生片面地把某肺节段范围内的斑片病变诊断为结核，而没有注意肺门改变，联系起来考虑，其实是中心型肺癌并阻塞性肺炎。肠腔内多发气液面无疑是机械性梗阻的重要征象，有的一见此征便诊断肠梗阻，殊不知患者检查前作过灌肠。又如双肺短期内出现弥漫侵润，若只限于在肺内找原因则难以弄清真相，如结合到临床有严重急性化脓性胆管炎，就应该考虑可能是细菌内毒素所致的肺水肿。外伤病人，双肺出现多发小片状实质性病灶，如短时发生的要考虑肺挫伤或脑性肺水肿，如一两天后发生的，同时有骨折，应怀疑是否为肺脂肪栓塞。一个普遍骨质疏松患者，仅根据这现象很难来判断是某一疾病，必须联系其他部位改变和资料来求证，应加照双手平片，发现指骨有骨膜下吸收，那是甲旁亢有力佐证；加照头颅片或脊柱MR扫描，如发现有穿凿样骨质缺损，或脊柱MRI异常改变，很可能是骨髓瘤。
当然，不是任何事物，任何异常影像它们之间都有必然的内在联系，有些只是外部联系，并无内在联系，偶合共存而已，机械地把它们硬凑在一起难免犯错误。某国家杂志登有一篇文章：某教授把一组有各种神经症状患者（甚至包括儿童多动症），同时颈椎X光片见环椎侧块与枢椎齿突不平行对称，就联系起来贸然得出结论：神经症状乃因环枢椎脱位所致。又有学者根据胸片发现多发浸润性病灶，同时粪便查出有钩虫卵，便诊断为钩虫性肺炎。某报刊有一奇文：《天才，狂妄与梅毒》。他列举了如贝多芬、莫扎特、希特勒等许多名人，谓都患有梅毒，因此认为梅毒可导致人天才或狂妄。
(2)对立统一观点
病变是矛盾统一体，以运动系统最常见的坏死与退变为例，“退变与修复”，“坏死与增生”这个必然规律普遍存在于缺血坏死、骨性关节病、椎间盘病变及其他病变中。矛盾的两方面强弱起伏不平衡演变使影像纷繁多样。如果我们运用这些规律剖析，认识会深化。不同性质的骨破坏会有不同组织反应，慢性生长的良性骨肿瘤，破坏病灶周围骨反应通常是较清楚的硬化边；而感染性的则多是逐渐向正常骨移行的模糊硬化带。
复杂事物中有多种矛盾存在，其中往往有一个为主，它主宰着病变的进程。抓到它就抓住了问题的要害。一个腹痛患者出现大小肠胀气且有多发液平，肝上、下间隙亦有多个气液面，膈肌高位，下肺有斑片状影，并有少量胸腔积液。这一组现象反映多种病变存在，元凶是胃溃疡穿孔，是它导演出这一幕，是问题的症结所在。当然，病变演变到一定程度，膈下脓疡会转化上升为主要矛盾。
矛盾有主要方面和次要方面，矛盾的主要方面决定事物的特征。诊断时要善于抓这方面。一个气道异物患者来透视，情况紧急下，要求在尽短时间内解决诊断，你只能抓主要的、特征性的。如果你把握住深吸气时哪里暗，深呼气时哪里亮这个决定性征象就基本可以判断异物所在位置和阻塞性质程度。不应把时间耗费在按书本教条去套，如呼气时及吸气时纵膈往哪里摆等等，它都是受前者支配的，可以忽略，也容许忽略。
事物不断演变，矛盾也不断转化，要以动的观念去认识事物。如良性变为恶性；关节滑膜细胞长期受刺激可化生为软骨细胞形成滑模软骨瘤病；创伤瘢痕中的成纤维细胞在特定条件下可转化为成骨细胞和软骨细胞而形成异位骨(所谓骨化肌炎)；肝硬化再生结节可转化为癌性结节；肺结核等慢性肺病及抗生素使用不当基础上易诱发霉菌感染；动力性肺动脉高压转化为阻力性肺高压；肺挫伤、肺脂肪栓塞恶化时转化为ARDS。骨肿瘤常常并发ABC,后者经常掩盖了基础病变，致面目全非。又如常见的骨质疏松压缩骨折，病理上经历5个阶段的演变过程，不同阶段MRI表现都不同，如果反复多处新旧交替骨折，MRI信号则五花八门，如果不是以动态观念去认识这些现象，易误诊为转移瘤。
疾病有共性特征和规律，它反映疾病的基本矛盾。所谓典型就是较普遍的大量的特征概括集中，包括无数的个别。共性寓于个性，普遍性寓于特殊性中。由于个体差异及内外环境、条件等因素左右，疾病的发展有千差万别，共性不可能包括全部个性，典型与不典型是相对的。我们要掌握病变的共性规律，还要广泛认识个别的特殊性，扩大视野，不受典型所束缚。骨局灶性溶骨性破坏是转移瘤的共性，但有的可表现为膨胀性囊性改变；分叶状或小毛刺肿块是肺癌的典型表现，但个别可表现为边缘模糊炎症样外观；骨虫噬样破坏，皮质中断是恶性骨肿瘤的共性特征，而虽有骨破坏，但骨皮质相对完整，无明显中断，而软组织却有明显包块，这是淋巴瘤的特殊表现，反映出小细胞类型瘤细胞穿越性生长特点。
必须指出，我们对某一疾病认识只是它在某一条件下某发展阶段的改变，因此，带有局限性，要随事物的发展不断补充信息，调整认识。
(3)现象与本质统一观点
我们天天与影像打交道，我们的任务就是解决影像的本质属性。如果“就影论病”，目的无法达到，只有通过病理、病理生理学等基础，去分析影像，才能透过现象看到本质。
肺癌的一些特征表现如分叶，乃因各部位癌细胞生长速度不同；脐状切迹乃因进入的供应血管造成；小毛刺是由于癌细胞向周围浸润引起的间质性反应。未分化小细胞癌往往子灶大于母灶，这是其特有的生物学行为。结核瘤因为干酪坏死容易发生钙盐沉积，所以密度较高且常出现不规则钙斑。错构瘤因含内、中胚叶多种组织成份，软骨成份为主时发生钙化呈爆玉米花状。骨样骨瘤MRI增强出现高信号乃因瘤巢血管丰富。肱骨髁部骨折并发肘内翻是因损伤了内髁骨骺板生发层软骨细胞致内髁发育停滞之故。二尖瓣狭窄出现肺血再分配是因左房水平以下血管床压力较高(肺静脉压加流体静力压)引起下肺血管保护性缩窄所致。而慢支有时出现的肺血再分配，是因大量分泌物积聚在下肺，致局部血气交换障碍，缺氧引起下肺动脉收缩。
掌握影像的病理学基础，各种影像得到合理解释，才有可能解决疾病的本质。事物千变万化，病变表现变幻无穷，还有很大未知领域，有无限空间需要我们开发。
(4)因果关系
临床影像普遍存在一因多果，多因一果，反果为因等复杂关系，譬如一侧胸部普遍密度增高加上“冰冻纵隔”，这往往是主支气管肺癌引起肺不张和大量胸腔积液的结果。股骨头缺血坏死，坏死病灶是“因”诱发反应性介面出现肉芽组织带和外周骨质硬化反应带(MRI所谓双线征)是“果”；随后，致密的坏死区内出现裂解和囊变，却是肉芽组织长入对坏死骨吸收迁除反果为因造成。因果循环使影像千姿百态。上述作为“因”的骨坏死，又是创伤、过量激素、酗酒等原因引起局部血循环障碍造成的“果”。
临床实践中，每个人都会自觉不自觉运用哲学思想，辩证逻辑思维最重要。
2、影像诊断思维特点
影像诊断是以影像为依据，形象思维为先导，通过掌握客观对象的形象特征，结合经验、理论、逻辑推理去揭示病变本质的思维过程。
认识源于观察，只有客观、全面的观察才可得真知。因此，前提判断要准确，否则推理正确，结论也错误。客观真实的再现又始终离不开经验、理论和方法，否则会“视而不见”或“歪曲变形”，感觉到的东西不一定能理解它，只有理解了的东西才能更好地感觉它，要善于捕捉看似微小，却蕴含着重要意义的征像，事物的认识是从感性到理性不断重复来完成，经验也是建立在理性基础上。
有了前提不等于有了结论，只是具有可能推导出结论的要素，完成这个飞跃，靠正确的思维方法，对纷乱无序的影像，通过想象组装成整体，找出内在规律，概括抽象成概念，运用归纳演绎，类比筛选，概念运动进行逻辑推导。
影像诊断有其局限性，因为“异病同影”、“同病异影”，影像交叉、重叠的情况太多，有些看似典型、依据十足的诊断，结果却是不典型、不被支持的病变。然而必须承认，日常工作失误，主要是观察不到位，思考不严密使然。
有一个45岁患者，主诉胸闷，经临床检查诊断为冠心病。外院胸片诊断“右侧肺纹理粗乱”。其实在右肺粗乱的纹理中，还掺杂着少许致密线条影及Kerley氏B线（肺小叶间隔线），正是这些微小征象提示为间质性病变。肺间质病变有几十种，我们不可能把各个疾病逐一排查，但如从发病因素入手，即可简化一些思维环节。肺间质病变有五大类因素，根据各类的基本概念，结合本例的客观特征，推导出这是属于肺淋巴循环障碍因素，最可能是肺淋巴道转移癌，尽管当时尚缺乏支持此诊断的有关资料，我们仍大胆地作出判断，最后得到手术病理证实。
对疾病的诊断不一定要见过，未见过的同样可以作出推断，这要靠理论与思维。其实大家都不乏例子。譬如一位男性中年患者，一张膝关节平片发现骨骺线未愈合这个征象，推导出核型为47XXY性染色体畸变。一个少年出现骨质软化而推导出少见的1α羟化酶缺陷所致的维生素D依赖型佝偻病……
在思考过程，不仅运用顺向思维，还要运用逆向思维、肯定之否定、否定之否定思维，刻意去发现哪些改变不支持所设想的诊断，有哪些征象无法用一个病去解释，从而提出质疑。例如：有一患者睾丸肿大，同时发现双侧腹股沟和腹部多发淋巴肿大，当时有人诊断为睾丸癌并淋巴结转移。按顺向思维，此诊断有一定合理性，但反问一下，有没有不支持这个诊断的征像？那就存在很大质疑，因为所有肿大淋巴在增强时，都未发现有任何坏死现象，这点是不支持转移瘤的，再加上双侧淋巴广泛受累而且互相融合，这些却是淋巴瘤的特点。病理证实是淋巴瘤。诊断通常思维程序是：你设想某个诊断，先设法去否定它，否定不了，肯定就有把握；欲要否定某个诊断，设法去肯定它，肯定不了，否定就有依据。
诊断时要克服墨守陈规，机械教条、死记硬背，把书本某些教条或权威所讲的每一句话当成金科玉律。对具体问题应作具体分析，要灵活运用所掌握的理论知识进行独立思考，只要有依据，有道理，就应敢于提出不同见解，敢于质疑，敢于理性挑战权威。随大流，人云亦云，定然会限制自己思维空间，陷入“凡是”困境。
以“环枢椎脱位”为例，迄今不少专著仍把“枢椎齿突与环椎侧块左右距离不对称”作为诊断标准。本人通过一定数量正常人研究，以客观数据对此标准提出否定，这是对局部生理解剖的特殊性认识不足和缺乏动态观念所造成。虽然标准提出者事后已作了自我否定，但其标准至今仍被人们广泛盲目抄袭沿用，致治疗上造成极大混乱，患者遭受不必要的肉体和精神创伤。
此外，还要克服以下一些毛病：凭主观想象，先入为主，不加分析，毫无依据，乱猜一气；凭对某些病的偏爰和兴趣；凭曾经有过对个别疾病诊断经验的思维惯性，不细加分析，把某例子往现实里套，简单的个体类比毕竟是脆弱的；把自己的思维限于几个熟悉病变范围内；抓住次要问题钻牛角尖或一味追求完美的“典型化”……
诊断过程是一个复杂的思维过程，理论思维、经验思维、形象思维、逻辑思维互相融合渗透，当然其中也有不可忽视的一种思维形式--灵感思维。
灵感思维是创造思维的一种特殊形式，大家都会有这种经历和体验：一些百思不得其解的问题，在一朝或一闪念间迎刃而解，思想豁然开朗。“枕环关节脱位”这个问题过去并不认识，国内也未有人提过，外国文献涉及很少，而且方法繁琐、不准确。一次偶然机会在颈椎片观察到一种异常现象，猛然意识到：这是“枕环脱位”！当时临床并没有注意到，经进一步检查，根据病史、临床表现、外伤机制完全印证了这一诊断。其实，灵感不是凭空想象，它有潜意识蕴育，有形象思维与逻辑思维作基础。如果没有对正常枕环枢段的大量观察和思考，掌握其规律变化，也不可能获得灵感。
灵感思维具有无限创造力，自古至今许多创造、发现和重大突破无不与此有关。灵感是有准备头脑的顿悟，智慧的闪光。它与形象思维、逻辑思维交互运用，相辅相成，相得益彰。
3、影像与临床
影像诊断必须结合临床，但又不过分依赖临床，更不能抛弃影像，一味紧跟临床。应立足于影像，以临床来印证影像，否则就违反了影像思维特性。临床表现是多变的，有不典型的，或因某些因素而出现一些反常现象和假象；另外，临床医生提供的资料也不一定全面、真实。如果影像医生离开影像，只根据这些残缺信息去思考问题，将会误入歧途。就病理检查来说，限于取材或别的原因，结论也不一定准确。影像学诊断，只要有充分依据就应坚持自己的观点立场。我们经常强调的是：影像、临床、病理三结合。
影像与临床意见分歧，首先要核实各自拥有信息的客观性和完整性，同时也要权衡信息的份量，正确地评价其在诊断中的地位、意义和主从关系。
有些情况，影像学是无能为力的，如风湿性关节炎；有的要依附临床的，如慢支。任何超越影像诊断范围也是不科学的。
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