争议问题 | 肩锁关节脱位 治疗方式及手术入路如何选择？

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肩锁关节脱位是肩部的常见损伤之一，约占全身关节脱位的4%，占肩部损伤的12%，随着各种交通意外和运动损伤的增多，其发病率还有上升趋势。肩锁关节脱位治疗方法较多，但没有一种公认的理想方法且其并发症多。

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解剖特点
肩锁关节由锁骨的肩峰端和肩胛骨的肩峰关节面、关节滑膜及纤维关节囊组成，属于微动关节（图1）。
图1 肩锁关节解剖示意图
肩锁关节参与肩关节的联合运动，当上肢上举超过120°时，肩锁关节除了有外展、关节面相互靠拢等运动外，锁骨端关节面随锁骨旋后而发生旋转运动。
肩锁关节关节囊薄弱，肩锁韧带、斜方肌和三角肌在其上方加强，下方则有强壮的喙锁韧带维持关节的稳定性。

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受伤机制
1.直接暴力：肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂。
2.间接暴力：上肢伸展位摔倒，手部着地，外力传导，肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带。
损伤程度与暴力大小相对应。较小的暴力通常导致肩锁关节扭伤。暴力进行性增加会导致肩锁韧带断裂，然后更强韧的喙锁韧带发生扭伤和断裂。

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肩锁关节脱位分型
1.Tossy分型：肩锁关节脱位分型于20世纪60年代由Tossy等首先提出，其根据体检结果和影像学检查显示的韧带损伤范围，将肩锁关节脱位分为3型，此即Tossy分型。

  • Ⅰ型：肩锁韧带部分或完全撕裂，但喙锁韧带无损伤，X线检查显示锁骨发生轻度移位。

  • Ⅱ型：肩锁韧带完全撕裂，同时伴有喙锁韧带损伤，X线检查显示50％的锁骨远端上翘，使得锁骨远端较肩峰高。

  • Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均发生断裂，锁骨与喙突之间的间距增大非常明显，X线检查显示锁骨远端完全移位。

Tossy分型简便易懂，但是无法区分肩锁关节完全脱位的不同脱位方向和损伤程度，对临床治疗指导有限。
2.Rockwood分型：Rockwood等于1989年将肩锁关节脱位分成6型，目前此分型受到广泛应用。

  • Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象。

  • Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25％。

  • Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加25％～100％。

  • Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内。

  • Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X线检查显示喙锁间隙较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下。

  • Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。

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影像学检查
1.X线：

  • 拍摄X检查时使用的放射剂量应为肩关节常规检查一半。

  • Zanca位检查可以准确的显露肩锁关节。

  • 应力X线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤

Zanca位X线：由于肩锁关节解剖结构上的不同，可以在同一X线片上显示双侧Zanca 位肩锁关节进行对比（X光机球管向头侧倾斜10°-15°）
应力位X线：应力X线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤。
A图为不提重物的表现；B图为提重物的表现。
腋位X线：判断锁骨远端前后移位。
StykerNotch X线：StykerNotch位判断是否有喙突骨折，需警惕假性肩锁关节脱位。
交胸内收位X线：交胸内收位-用于评估肩锁关节稳定。
2.MRI：可以直接发现肩锁关节损伤及喙锁韧带是否断裂。
直接暴力导致的 III 型肩锁关节损伤 MRI 影像。斜行矢状位 MRI（A）显示喙锁韧带断裂（箭头处），冠状位的 MRI（B）同时证实喙锁韧带断裂。

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肩锁关节脱位分型

I 型损伤：肩活动时仅有轻微疼痛，查体可发现有轻到中度的压痛，肩锁关节肿胀，但锁骨远端无明显移位。
Ⅱ型损伤：若患者受伤时间短，可以看到锁骨远端轻度向上，肩关节活动时疼痛。触诊发现肩锁关节半脱位，有中度到重度的压痛，锁骨远端不稳定，有“飘浮感”，可以触及水平方向的移动感。喙锁间隙有压痛。
Ⅲ型损伤：肩锁关节完全脱位。患者就诊时常表现为患肢内收，被迫抬高患肢以缓解肩锁关节的疼痛。与健侧比较，肩部下降，锁骨远端向上将皮肤顶起。上肢的外展活动，可以使疼痛明显加剧。肩锁关节水平方向以及垂直方向均呈现不稳定。
Ⅳ型损伤：坐位检查，可以发现锁骨远端在后侧，有时将皮肤顶起。体检时还要检查胸锁关节，以发现胸锁关节是否有脱位。
V型损伤：是Ⅲ型损伤的更严重形式。锁骨远端高高翘起，疼痛剧烈。
Ⅵ型损伤：从上面观察，肩部平坦，失去了正常肩关节圆润的轮廓。触诊发现肩峰突出，有时可以发现锁骨骨折、上部肋骨骨折、臂丛神经损伤等合并损伤。如果有合并损伤，肩部肿胀更加严重，从而使肩锁关节脱位难以辨认。

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肩锁关节脱位治疗
争论点1：手术治疗 OR 保守治疗？
争论点2：手术方式的选择？
治疗原则：
I、II型损伤：保守治疗
IV、V、VI型损伤：主流观点建议采取手术治疗
保守治疗？手术？
哥本哈根共识：
  • 肩锁关节损伤的诊断与分型并不简单，尤其困难的是选择正确的患者实施手术。
  • ISAKOS建议把Rockwood III型损伤进一步分为IIIA（稳定）型与IIIB(不稳定)型。
  • 肩锁关节脱位引起的韧带损伤需要引起重视，特别是Rockwood分型III型及以上的患者。
  • 目前手术时机与手术方式的选择依然有争议。
  • 由于证据水平的不足，及随访病例数较少，对于手术是否“失败”的评价标准需要重新定义。

  • Basmania建议交胸内收位片来区分稳定和不稳定肩锁关节。

  • 如果远端锁骨骑跨在尖峰上方，提示不稳定的肩锁关节和喙锁韧带。
IIIA型：
IIIB型：锁骨骑跨于肩峰之上，这就表明不稳定的肩锁关节及喙锁韧带。
III型损伤：Ceccarelli等通过对以往600多篇关于肩锁关节 Ⅲ 型损伤的随机对照试验的文献调研, 发现手术治疗的疗效在统计学上并不比保守治疗占优势。
III度损伤通常采用保守，由于对III型肩锁关节损伤没有明确的共识，其治疗方案选择只有基于具体患者具体分析；对于IIIB型手术治疗应更积极。
保守治疗方法：悬吊、冷敷、制动、弹性固定
并发症：压疮、创伤性关节炎、神经血管损伤、肩关节僵硬、锁骨远端骨溶解。疗效：目前尚未有证据证实这些方法能减少关节半脱位。
手术治疗：

手术要求：
1.解剖复位肩锁关节
2.修复/重建喙锁韧带
3.在术后早期，对修复重建的喙锁韧带以及坚强固定的肩锁关节进行支持和保护；
4.修复三角肌及斜方肌筋膜；
5.对出现关节炎表现的患者进行锁骨远端切除手术。
手术方法分类：
1.肩锁关节固定
2.喙锁固定与韧带重建
3.锁骨远端切除
4.肌肉动力转位

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喙锁韧带重建：Mazzocca法
喙锁韧带重建：界面螺钉将重建韧带固定于喙突
喙锁韧带重建（Weaver-Dunn法）
改良的Weaver-Dunn技术
喙肩韧带移植修（Neviaser法）
Neviaser韧带移植修复法
克氏针张力带固定：
优点：操作简便，固定牢固。
缺点：再脱位发生率极高。
克氏针内固定和喙锁韧带缝合术（Phemister法）
Phemister法
喙锁间加压螺钉内固定（即Bosworth法）
优点：固定牢靠，疗效肯定。
缺点：妨碍肩胛-锁骨的同步旋转功能，取钉后易再脱位。
锁骨钩钢板
手术方法：
手术操作（1）：病人取仰卧位，身体上部略有抬高。用一可透X线的垫子置于患侧肩下，使术野抬高约30º，患者头部转向对侧。
手术操作（2）：沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤；暴露锁骨远端、肩锁关节、和肩峰。
手术操作（3）安置模版；在肩锁关节囊的外侧用4.5mm的钻头向肩峰上钻孔，注意钻孔时尽可能地靠近肩峰的外侧，模版应置于锁骨上方。
手术操作（4）：锁骨钢板置入前应按模版进行预制；钩的末端不应太长，否则可剪除；充分修补肩锁韧带，喙锁韧带可不行修补。
锁骨钩钢板术后X线
锁骨钩钢板
优点：固定牢固；允许病人进行早期功能锻炼。
缺点：创伤较大；需要二次手术；易引起尖峰撞击；肩袖磨损；喙锁韧带愈合困难，有再脱位可能；断板风险。
锁骨远端截骨+克氏针固定
肌肉动力转位术：Dewar法
优点：稳定性好，恢复力学性能。
缺点：技术要求较高、手术操作复杂。
双Endobutton法即悬吊袢钢板韧带重建术
双Endobutton法
左：术前；右：术后
三Endobutton法
其他方法
1.带线铆钉法
2.带线铆钉结合克氏针法
3.锁骨钩板联合带线锚钉技术
4.联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带
5.肩锁钩钢板联合带线锚钉重建喙锁韧带
6.锁骨钩钢板联合喙锁韧带重建等
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