金匮侯氏黑散方药及临床医案解析

金匮侯氏黑散能治什么病丨文 / 中南山

这是秦楚古方128篇原创文章

金匮要略的侯氏黑散,一直是一个充满了争议的处方。尤其是对方药后附的服药法:“六十日止.即药积腹中不下也.热食即下矣.冷食自能助药力”众说纷纭,认为此处方具有很大的问题。

那么今天就将侯氏黑散方药及临床应用进行解析。

金匮要略原文:侯氏黑散  治大风,四肢烦重,心中恶寒不足者(外台治风癫)此方主补虚以熄其风。

菊花(四十分) 白术 防风(各十分) 桔梗(八分) 黄芩(五分) 细辛干姜 人参 茯苓 当归 川芎 牡蛎 矾石 桂枝(各三分)

上十四味.杵为散.酒服方寸匕.日一服.初服二十日.温酒调服.禁一切鱼肉大蒜.常宜冷食.六十日止.即药积腹中不下也.热食即下矣.冷食自能助药力.(现代用法:作散剂,每服3克,每日1次,黄酒送下)。

 陈修园:徐忠可云此为中风家挟寒而未变热者治法之准则也,谓风从外入.挟寒作势.此为大风.证见四肢烦重.因四肢为诸阳之本,为邪所痹,而阳气不运。然但见于四肢繁重.不就是说体重不胜吗.证又见心中恶寒不足,岂非渐欲凌心乎,然燥热犹未乘心.不犹愈于不识人乎。(邪在于经,即重不胜,邪入于腑,即不识人,可见侯氏黑散为邪入腑证之前兆)

侯氏黑散用参苓归芎,补其气血为君,菊花白术牡蛎.养肝脾肾为臣.而加防风桂枝,以行痹着之气,细辛干姜,以驱内伏之寒,兼桔梗黄芩,以开提肺热为佐。矾石所至,除湿解毒,收涩心气,酒力营运周身为使,庶旧风尽出.新风不受.且必为散.酒服至六十日止.又常冷食.使药积腹中不下.盖邪渐侵心.不恶热而恶寒.其由阴寒可知.若胸中之阳不治.风必不出.(太阳之气.行于胸中.徐氏此注,精细之至.)故先以药填塞胸中之空窍.壮其中气.而邪不内入.势必外消.此即内经所谓塞其空窍.是为良工之理.若专治其表里.风邪非不外出.而重门洞开.出而复入.势将莫御耳。

方中取用矾石以固涩诸药.使之积留不散.以渐填空窍.必服之日久.风自以渐而息.所以初服二十日.不得不用温酒调下.以开其痹着。以后则禁诸热食,惟宜冷食,如此再四十日,则药积腹中不下,而空窍塞矣。空窍填则旧风尽出,新风不受矣.盖矾惟得冷即止.得热即行.故嘱云热食即下矣.冷食有能助药力.抑何用意之微耶.

陈按:风家挟寒,虽未变热.而风为阳邪.其变甚速.观此方除热之品.与祛寒之品并用.可见也。高明如尤在泾,尚有疑义,甚矣读书之难也。余每用此方,病家惑于人言而不敢服.辄致重证莫救.不得已遵喻嘉言法,用驱风至宝膏,或借用后卷妇人门竹叶汤.一日两服多效.然亦有不得不用此散者,亦必预制以送,不明告其方,以杜庸俗人之论说也。

曹颖甫:侯氏黑散,以桂枝为《伤寒论》中风主药;防风以去风;菊花能清血分之热;黄芩解清肺热;白术、茯苓以去湿;湿胜必为痰,故用桔梗以开肺;细辛、干姜、牡蛎以运化湿痰;但湿热之生由于气血两虚,故用人参以补气;当归、川芎、牡丹以和血,此药味之可知者也。惟矾石一味不甚了然,近人张锡纯始发明为皂矾,按皂矾色黑,能染黑布,主通燥粪而清内脏蕴热。

曹颖甫针对陈修圆引用喻嘉言如下说法提出的相反的看法:

陈修圆:二十日“以后则禁诸热食,惟宜冷食,如此再四十日,则药积腹中不下,而空窍塞矣。空窍填则旧风尽出,新风不受矣.盖矾惟得冷即止.得热即行.故嘱云热食即下矣.冷食有能助药力.抑何用意之微耶”

曹先生认为:禁鱼肉大蒜者,恐增其湿热,为药力所障碍。四十日常食冷食以助药力,指的是前二十日温酒服之,后四十日无需温酒而将”黑散“冷食的意思,而不是让后四十天让病人服药后去”吃冷饭“!

并说如果真是吃冷饭,不病宿舍,必病寒中。若六十日药存腹中,必胀满而死。

莫枚士:此石发家服食之方也。《病源寒食散发候》云皇甫云:寒食药者,世莫知焉。或曰华陀,或曰仲景,考之于实,陀之精微,方类单省,而仲景经有侯氏黑散,紫石英方,皆数种相出入,节度略同,然则寒食草、石二方,出自仲景,非陀也。据此知侯氏黑散,乃服食之药,故有冷填肠胃之说,所以然者,石药性热,热极生风,故经以黑散入之中风门,大约服石之风,开于汉季,盛于隋唐,故仲景出治而后。《外台》一书,用此方者,尤不一也。自宋以来,服石者鲜,此方几乎息矣。

喻昌:中风主方踵之者,见其药不对症,专取菊花一味,以为本之仲景,而此方之义湮,幸有《病源》可考,用者审诸云侯氏者,侯姓所传也。其人盖在仲景以前,《伤寒论》序所谓:博采众方者,此类是也。《千金》无此二方,有寒食钟乳散,与此二方相似。此当为治风眩之方。……经文当云:(风眩)四肢烦重,心中恶寒不足者,侯氏黑散主之。烦重者,气血寒痰之壅也;恶寒者,风邪之内追也。不足,故用参、姜、术、苓,合理中法,其用菊、术、防、芎、参、桂、茯六味着,与徐嗣伯天雄散同,是半皆治眩晕倒旋也,不离桂、术、防三味。徐嗣伯治眩十方,八方用防风,是防风风眩要药也(《经方例释》)。

解析:从以上注解可以看出,用侯氏黑散其玄机主要在于补脾胃、祛风邪。试用白术、茯苓、人参、干姜以补脾益气;菊花、防风、细辛、桂枝以祛风散邪。特别重用菊花,以能并去内外之风邪也;当归、川芎养血活血,此“治风先治血,血行风自灭”之义;桔梗、矾石降气化痰,以使风邪无所恋;黄芩、牡蛎清热敛阴,以制风邪之所散。全方药味虽多而不杂,配伍虽繁而严谨,可谓步步为营,丝丝入筘。目前临床将本方广泛运用于痹证、中风、顽麻、痫证、狂证、头痛、眩晕等多种与风邪有关的疾病,疗效卓著。

临床应用

关于《金匮》侯氏黑散的临床应用,很多老中医认为其适应症较为广泛,能治疗多种杂病,投之即能应手取效,故颇受欢迎。

1、偏瘫:陈某,男,63岁。退休工人,患脑栓塞,左侧肢体偏瘫已二年。由家属扶持勉强行走。血压160/90毫米汞柱。神清、语言欠流利,左侧鼻唇沟变浅,左侧上下肢肌张力减弱,呈弛缓型瘫痪。自诉头昏,全身沉重,畏寒。舌淡红,体歪、苔薄白,脉沉细。投以黄芪桂枝五物汤加减。15剂后自觉头昏稍减,肢体活动稍有进步,病侧上肢略能上举,可柱棍行走,步态不稳,四肢仍觉重着如灌铅,并恶风寒。舌淡红,苔薄白,脉沉细。血压150/90毫米汞柱。

思《金匮》侯氏黑散可治“大风四肢烦重,心中恶寒不足者”。处方:牡蛎、丹参各15克,菊花、云苓各12克,桔梗、防风、地龙各10克,当归、天麻各6克,黄芪20克,桂枝5克,细辛3克。连服5剂,感左侧肢体如释重负,左手能抬手过肩,端碗嗽口吃饭,晨起可弃棍行走半小时。

又续服10剂后,上肢能抬举过头,终日可不用拐杖走路,语言清楚,上下肢功能活动接近正常,血压稳定在130/80毫米汞柱左右。嘱继服20剂,以固疗效,随访偏瘫肢体活动良好。(新中医1986)

按语:(原按)偏瘫一证,重在活血祛瘀治疗。黄芪桂枝五物汤是治疗“血痹”的常用方。但本例有四肢苦重、恶风寒的特点,是外邪风寒内侵空虚之络脉,使经脉之气痹阻而偏瘫,故用侯氏黑散合黄芪桂枝五物汤化裁,疗效颇佳。

2、顽痹(肢体关节疼痛20多年):张某,女性,51岁,工人。肢体关节疼痛20多年,周身肌肉窜痛,且伴以麻木,肢体沉重而烦,尤以夜间上述症状加重,一年四季均发,但以夏季连雨天时更加严重,虽经多方服用中西药:如保泰松、止痛片,及针灸等治疗,效果不显,因近日加重,来诊就医。

目前除上述症状外,偶有口干,但不欲饮水,二便正常,观其舌根苔厚而腻,六脉俱滑。余无其他阳性体征。查血沉,抗“O”均属正常。

吾思及良久,如此顽痹以往多种方法治疗无效,一般方剂亦难取效,试按“大风”拟侯氏黑散去矾石改汤剂治之:菊花10克,白术10克,细辛3克,云苓10克,生牡蛎10克,桔梗10克,防风10克,党参10克,当归10克,干姜10克,川芎10克,桂枝10克。4剂。

9月3日二诊,上方服用4剂后,周身关节疼痛等症状大为减轻。服用8剂后疼麻等症状基本消失,口亦不干,二便正常,精神转佳。患者自欲停药,然思及如此顽证,仍宜继服4剂以善其后。(《张仲景药法研究》)

按语:据报道,本方治疗以顽麻不仁、四肢沉重为主的痹证,有良效。

3、麻木.孙某,男,75岁,1986年1月3日初诊。宿有肺气肿,一个月前感冒流涕咳嗽,四天后感右上肢酸痛,继则麻木如虫行,手指麻木较甚,触觉减退,得温则感舒适。右上臂外侧中段有五个散在结节,每个结节大小约2×2×3厘米,压痛,活动,外观皮色正常。查白细胞总数9×10。/L,中性72%,淋巴28%,血红蛋白90g/L,血沉4毫米/小时。舌质正常苔薄白,脉沉弦细。诊为麻木。乃风湿挟痰流注经络,致经络痹阻。

治当祛风散寒,化痰散结,健脾化湿。方用侯氏黑散。当归12克,细辛12克,茯苓12克,桂枝12克,川芎12克,人参12克,干姜12克,牡蛎12克,自菊花160克,白术40克,防风40克,桔梗24克,黄芩24克,黑矾6克(冲)。加水2000毫升,煎至800毫升,分3次服。另以本方剂量之比例,为极细末,每服3克,日3次,黄酒送下。健脾化湿。方用侯氏黑散。服药3剂麻木、结节消其半,又服3剂,诸症除,继服4剂巩固之。(山东中医杂志)

按语:《素问·风论篇》云:“风气与太阳俱入,循诸脉俞,散于分肉之间,与卫气相干,其道不利……卫气有所凝而不行,故其肉有不仁也。”《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。”该患者宿有肺气肿,又受风湿,从而形成内外合邪,风湿引动宿痰,流注经络,经络痹阻,遂致麻木。侯氏黑散功能祛风散寒、解表化痰、健脾除湿。表散湿除痰蠲,经络得以畅行而麻木得除。

临床经验总结

纵观侯氏黑散的应用,为治“风”而立,布局十分巧妙,用意深远,而非毫无章法。临证进行相应的药物加减,形成不同的阵势,既可抵御外风,又可平定内风,可内外兼顾。既有安内主静之品,又有善行主动之品,动静皆宜,更精妙之处在于五行的布控,五行具备,看似以菊花配牡蛎等潜阳熄风,以金克木,以水降火,滋水涵木之法,但其布阵之精实则在培土,土充则金得养而生生不息,金水又相生,土能缓肝。

清代王旭高曾提出治肝三十法:“肝风上逆,中虚纳少,宜滋阳明,泄厥阴,如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法,亦即缓肝法也”如此则土壤实而风难起,木气不亢,无有余之气,则不成火生风,五行循环,内安外固,外风亦不得侵入。耳鸣亦为风作祟,虽临床上将耳鸣的证型分为外邪侵袭、肝气郁结、脾胃虚弱、肾元亏损,且常以耳为肾之官的理论基础来指导临床辨证,立法遣方以补肾培元为主,但疗效往往难以令人满意。

殊不知,“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生”(《素问·通评虚实论》),脾胃为中央土,中州不定,土虚生风,营卫不固,外风侵犯,而以治“风”之剂治之,必有极大的发挥空间。

陆渊雷说:“此方重用白术之吸收,桔梗之排脓,而引之以上行之菊花,以治脑中出血灶,佐以祛风养血、消痰降逆之品,而行之以温酒,以治不遂之神经,似是中风正治之方。自唐宋以来医书,未见此方之治验,知黑散之不用久矣。”

清·喻嘉言对本方极为推崇。他认为,中风之证,仲景方首推侯氏黑散为主方,并立论阐述之。张山雷在《中风斠诠》中对本方持否定,认为此方杂乱无章,非仲景方,系后人附入《金匮》之中。对古人著作的认识,见仁见智,各有体会,不足为怪。

很大老中医再临床实践中运用本方,屡见功效。且对“初服二十日用温酒调服、冷食六十日”等说没有采纳,仅按照一般常用法,由此可见六十日冷食之说显然针对的是不用温酒而“冷食”药散。

侯氏黑散在治疗头痛、中风、痹症中,都取得了较理想的疗效。此大风为外风,然临证见内风者亦可,内风为体内阳气之变动,方中大量菊花配黄芩、生牡蛎降肝气,可清肝潜阳,重者加天麻即可凑效;四肢烦重,为内有郁热、湿着,湿热蕴结以成顽痰,黄芩、人参、白术、茯苓配桂枝清热健脾化痰饮,白矾祛顽痰;心中恶寒不足为中脏虚寒之象,土虚则不能养五脏而正不抵邪,病程往往虚实夹杂,迁延不愈,导致久病必虚、必瘀、入络,茯苓、白术、干姜,又组肾着汤加细辛,温肾化饮散寒;当归、川芎配桔梗、防风养血祛风,活血通络。

全方虽看似杂乱,但温、清、补、消四法共施,标本兼治,配伍精妙。临床运用可以原方为纲,配专药画龙点睛,因时因人药量收放自如,体现祖国医学“异病同治”之法。

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